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2014; 60(5):490-499

liferativas, como a MW, sendo detectada em cerca de 20%

dos doentes, e sintomática em apenas 5% dos casos.

19

A

precipitação da crioglobulina IgM monoclonal também

é responsável por algumas manifestações clínicas, como

fenômeno de Raynaud, acrocianose, púrpura e necrose

das regiões do corpo mais expostas ao frio. É, ainda, res-

ponsável pelo desenvolvimento de polineuropatias sen-

sitivas simétricas distais ou mononeuropatias múltiplas

com degeneração axonal.

20,21

A IgM monoclonal pode causar disfunção plaquetá-

ria, por ligação às glicoproteínas IIIa e Ib presentes na su-

perfície das plaquetas ou pelas interações inespecíficas

com as plaquetas;

9

pode também neutralizar a atividade

de vários fatores da coagulação (fibrinogênio, protrom-

bina, fatores V, VII, VIII, IX, X, fator de von Willebrand),

9,22

desencadeando distúrbios hemostáticos que estão na ori-

gem de manifestações hemorrágicas.

A IgMmonoclonal pode apresentar atividade de “aglu-

tinina fria”, ligando-se a antígenos eritrocitários, a uma

temperatura inferior à fisiológica, determinando o desen-

volvimento de anemia hemolítica crônica por “anticor-

pos frios”. Essa imunoglobulina monoclonal é geralmen-

te uma IgM kappa e interage frequentemente com os

antígenos I/i na superfície dos eritrócitos.

23,24

A anemia

manifesta-se em menos de 10% dos doentes e está geral-

mente associada a títulos de “aglutininas frias” superio-

res a 1:1.000.

25

A diminuição da temperatura do sangue

que flui através dos vasos sanguíneos periféricos favore-

ce a ligação das “aglutininas frias” IgM à superfície dos

eritrócitos.

26

Essa aglutinação dos eritrócitos nos vasos

sanguíneos periféricos é responsável pelo fenômeno de

Raynaud, acrocianose e livedo

reticularis

, sendo reversível

quando o sangue retoma a grande circulação.

A crioglobulinemia do tipo II (mono e policlonal)

caracteriza-se pela deposição de imunocomplexos de

IgM monoclonal-IgG policlonal, no nível dos vasos san-

guíneos, com consequente ativação do complemento.

17

As principais manifestações clínicas são vasculites, púr-

pura, artralgias, necroses digitais, fenômeno de Raynaud

,

neuropatia periférica das extremidades inferiores, com-

prometimento renal (proteinúria, hematúria, síndrome

nefrótica) e hepático (hepatomegalia, disfunção hepá-

tica).

Cerca de 20% dos doentes podem apresentar sinto-

mas neurológicos ao diagnóstico. O distúrbio neurológi-

co mais frequente é a neuropatia periférica sensitivo-mo-

tora simétrica distal desmielinizante, que se manifesta de

forma lenta e progressiva, causando parestesias e astenia.

Cerca de 50% desses doentes apresentam anticorpos con-

tra as glicoproteínas associadas à mielina (anticorpos an-

ti-MAG).

27

Estes são geralmente IgM kappa monoclonais

e estão frequentemente implicados nas neuropatias des-

mielinizantes.

A IgM monoclonal também pode ligar-se, de forma

inespecífica, a vários antígenos dos nervos periféricos, de-

sencadeando comprometimento axonal.

20,28

A função biológica de vários tecidos e/ou órgãos

pode ser alterada por formação e deposição de agrega-

dos de IgM monoclonal, contudo, as manifestações clí-

nicas relacionadas com a sua deposição são pouco fre-

quentes.

A deposição de IgM monoclonal na membrana ba-

sal da epiderme associa-se à doença bolhosa da pele;

29

se ocorrer no nível da derme, contribui para a formação

de lesões papulonodulares à superfície (macroglobuli-

nemia

cutis

).

30,31

Alguns doentes podem apresentar urti-

cária crônica eritematosa, febre e artralgias (síndrome

de Schnitzler).

32

A deposição de IgM monoclonal na lâmina própria

e/ou submucosa do intestino pode estar associada a diar-

reia, má absorção e hemorragias gastrointestinais.

33

A insuficiência renal não é muito comum, contudo,

a IgM monoclonal pode acumular-se nos glomérulos re-

nais, formando depósitos subendoteliais, que obstruem

os capilares glomerulares.

34

Nesse caso, pode haver pro-

teinúria moderada, mas reversível, sendo a maioria dos

doentes assintomáticos.

Na amiloidose primária ou de cadeia leve (amiloido-

se AL), as fibrilas amiloides podem se depositar no cora-

ção, rins, fígado, pulmão e nervos periféricos.

20

O envol-

vimento cardíaco e pulmonar é o mais frequente nos

doentes com amiloidose relacionada com IgMmonoclo-

nal.

35,36

A amiloidose AL pode estar relacionada com o de-

senvolvimento de polineuropatias sensitivo-motoras si-

métricas ou assimétricas. Os doentes apresentam dor,

sensação de “choque elétrico” e sensibilidade térmica nos

membros inferiores. A amiloidose AL pode ainda afetar

o sistema nervoso autônomo, causando diarreia, hipo-

tensão, impotência e disfunção vesical.

28

A deposição de proteína amiloide A (amiloidose AA)

está documentada, embora seja rara,

37,38

podendo ocor-

rer nos rins e no intestino, causando síndrome nefrótica

e má absorção intestinal.

39

Concomitantemente à hipergamaglobulinemia IgM

monoclonal, pode ocorrer hipogamaglobulinemia IgG e

IgA, que pode contribuir para infecções respiratórias re-

correntes, mas a sua etiologia não é bem compreendida,

podendo estar associada a alterações no desenvolvimen-

to dos plasmócitos e/ou produção das imunoglobuli-

nas.

40