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M
acroglobulinemia
de
W
aldenström
–
uma
revisão
R
ev
A
ssoc
M
ed
B
ras
2014; 60(5):490-499
495
D
iagnóstico
diferencial
É fundamental distinguir a MW de outras patologias que
podem confundir-se clinicamente com essa doença.
O diagnóstico diferencial (Tabela 3) é importante para a
exclusão de neoplasias potencialmente secretoras de IgM
monoclonal e que também podem apresentar linfócitos
com diferenciação linfoplasmocitoide na medula óssea.
Nesse grupo, incluem-se os linfomas de zona marginal,
57
a leucemia linfocítica crônica (CD5
+
, CD23
+
), o linfoma
das células do manto (CD5
+
, CD23
-
), o linfoma folicular
(CD10
+
) e o mieloma múltiplo (CD138
+
, CD38
+
, CD56
+
).
17,57
A diferenciação entre MW sintomática, MW assinto-
mática e gamopatia monoclonal de significado indeter-
minado (GMSI) de tipo IgM é importante, já que estes
últimos doentes apresentam um risco de progressão para
MW sintomática de 1,5%/ano.
58,59
Esta diferencia-se da
MW assintomática pela menor concentração de IgMmo-
noclonal (< 3 g/dL) e ausência de infiltração medular
(< 10%). O risco de progressão de MW assintomática para
sintomática é de 6%/ano, e apenas 55% desses doentes
apresentarão progressão em um período de 5 anos.
3
P
rognóstico
da
MW
sintomática
O Sistema Internacional de Prognóstico para doentes com
MW sintomática (
International Prognostic Staging System for
WaldenströmMacroglobulinemia
) considera 5 variáveis, que
correlacionam com a baixa sobrevivência de doentes sob
tratamento: idade > 65 anos, concentração de beta-2-mi-
croglobulina > 3mg/L, contagemde plaquetas ≤ 100 × 10
9
/L,
concentração de IgMmonoclonal > 7.000 mg/dL e concen-
tração de hemoglobina ≤ 11,5 g/dL.
61
A ausência ou a pre-
sença de um ou mais fatores de prognóstico enquadra o
doente em 3 níveis de risco: baixo (0 a 1 fator de risco, ex-
cluída a idade), intermediário (2 fatores de risco e idade
> 65 anos) ou alto (mais de 3 fatores de risco).
61
Junto com o grau de risco, é possível estimar a sobrevi-
vência média/geral. Em doentes com baixo risco, o tempo
médio de sobrevivência é de 12 anos, devendo a terapêutica
ser de baixa toxicidade, preservando a qualidade de vida. A
utilização desse sistema, nos doentes sintomáticos candida-
tos a tratamento, permite adequar a terapêutica ao doente,
considerando a sobrevivência média estimada.
Em um estudo recente, uma concentração elevada de
lactato desidrogenase (> 250 UI/L) foi também considera-
da fator de mau prognóstico, sobretudo nos doentes de
alto risco.
62
T
ratamento
Na decisão clínica sobre a terapêutica a ser instituída, di-
versos fatores são importantes, como a idade do doente, as
manifestações clínicas, os fatores de prognóstico, a quali-
dade de vida e a potencial sobrevivência do doente, a rela-
ção risco/benefício e custo/benefício da terapêutica, a efi-
cácia e os efeitos secundários.
O tratamento dos doentes assintomáticos não melho-
ra a sua qualidade de vida e a sua sobrevivência;
3
a obser-
vação clínica semestral é a opção recomendada nesses do-
entes se a função hematológica estiver preservada.
3
Há um
estudo que sugere o seguimento clínico bimestral/trimes-
tral durante o 1º ano após diagnóstico; mantendo-se está-
vel, a monitoração será trimestral/semestral nos anos se-
guintes.
63
Os doentes comMW são candidatos a tratamento caso
apresentem evidências clínicas de evolução agressiva da
doença ou manifestações clínicas e laboratoriais associa-
das à MW, como linfadenopatias ou esplenomegalia, sin-
tomas de hiperviscosidade, neuropatia periférica severa,
amiloidose AL (resultante da deposição tecidual de cadeias
leves de imunoglobulinas), crioglobulinemia, anemia he-
molítica autoimune, concentração de hemoglobina
< 10 g/dL e/ou contagem de plaquetas < 100 × 10
9
/L.
64
De fato, a escolha da terapêutica é uma opção crítica,
não devendo ser feita de maneira a limitar futuras opções,
já que todos os doentes inevitavelmente apresentarão re-
cidivas após o tratamento inicial, requerendo tratamentos
futuros.
3
A idade, a presença de citopenias, a necessidade
de controle da doença e a possibilidade de transplante au-
tólogo de
stem cells
devem ser consideradas na abordagem
terapêutica.
64
Na terapêutica de primeira linha, incluem-se agentes al-
quilantes, análogos das purinas e anticorpos monoclonais
anti-CD20.
64
A terapêutica com agentes alquilantes pode
provocar citopenias e mielossupressão, devendo ser evitada
nos doentes candidatos a transplante autólogo.
64,65
Os aná-
logos das purinas podem ser responsáveis pela evolução para
mielodisplasia e leucemia mieloblástica aguda.
64,66
A Clínica Mayo desenvolveu uma abordagem terapêu-
tica adaptada às características clínicas do doente.
3
A maio-
ria dos doentes sintomáticos são tratados com rituxima-
be, emmonoterapia ou em combinação com quimioterapia.
A monoterapia é recomendada nos doentes sintomáticos
com moderado comprometimento hematológico, nos
doentes com neuropatias associadas ao autoanticorpo IgM
e nos casos de anemia hemolítica resistente a corticoste-
roides.
3
O rituximabe é um anticorpo monoclonal IgG1 anti-
-CD20. A ligação ao receptor CD20 nos linfócitos B ativa a
cascata do complemento, conduzindo à formação do com-
plexo de ataque à membrana que induz a lise celular.
67
Esse
anticorpo ativa também as células
natural killer
pela liga-