Crioablação percutânea guiada por imagem no tratamento de tumores renais

Dr. Marcos Roberto de Menezes

O grande avanço tecnológico dos métodos de imagem, alinhado à busca incessante pela menor invasividade na medicina moderna, tem alavancado de forma expressiva os procedimentos terapêuticos guiados por imagem, acrescentando força, volume e complexidade ao seu escopo de atuação.

A possibilidade da aplicação de modalidades de imagem para guiar de forma precisa procedimentos diagnósticos e terapêuticos minimamente invasivos, utilizando-se de instrumentos miniaturizados, mudou definitivamente o curso da medicina nas últimas quatro décadas. A noção de destruição percutânea do tumor – de forma localizada, com mínima morbidade e mortalidade – vem se tornando aceita como parte do armamentarium moderno do tratamento oncológico, sendo a ablação percutânea guiada por imagem uma opção cada vez mais aceita para casos selecionados de pacientes com tumor renal.

A descoberta de um número cada vez maior de tumores incidentais pequenos e confinados ao parênquima renal, tem estimulado o desenvolvimento de terapias menos agressivas, capazes de preservar o maior volume possível de tecido renal viável.

Recentes avanços no conhecimento da biologia do CCR, bem como no seu tratamento cirúrgico, tem viabilizado tais abordagens em tumores renais pequenos, representadas pela nefrectomia parcial aberta ou laparoscópica (cirurgias poupadoras de néfrons).

Para tumores com menos de 4,0 cm, os resultados das nefrectomias parciais são tão efetivos quanto os obtidos pela cirurgia radical, em termos de recorrência local. A ablação percutânea é a extensão natural dessa abordagem terapêutica; parênquima renal e função são preservados, e o tumor pode ser tratado com sucesso. Em relação às técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, a ablação percutânea é a menos invasiva, com menos complicações e mais rápida convalescença. A ablação percutânea pode ser repetida quando não completamente bem sucedida ou repetida várias vezes nos pacientes com câncer renal associado a doenças sindrômicas que desenvolvem múltiplos tumores ao longo sua vida (Von Hippel-Lindau, Esclerose Tuberosa ou CCR papilares hereditários). Finalmente, a ablação percutânea é a única opção de tratamento local em pacientes que não são candidatos à cirurgia:

  • Pacientes com rim único, cujo comprometimento funcional requer a máxima preservação de tecido viável;
  • Pacientes com comorbidades clínicas que inviabilizem o procedimento cirúrgico;
  • Pacientes com predisposição ao desenvolvimento de múltiplos tumores renais;
  • Pacientes com restrições psicológicas a cirurgias invasivas;
  • Pacientes que se recusam a receber o tratamento cirúrgico convencional.

A incidência desta neoplasia vem crescendo em todo mundo, um fenômeno fortemente associado ao aumento do seu diagnóstico incidental pelos diferentes métodos de imagem. Outro fator importante seria o aumento da exposição a agentes carcinógenos diversos, principalmente os de maior concentração nas sociedades industriais urbanas. Dessa forma, um grande número de neoplasias renais tem sido diagnosticado nas últimas duas décadas, a maioria composta por lesões pequenas (menores que 4 cm), de achado fortuito em exames de rotina, muitas vezes não relacionados a queixas do trato geniturinário (60% delas são descobertas de forma incidental).

No Brasil, embora não sejam disponíveis dados tão atuais, estima-se atualmente uma incidência aproximada de sete a dez casos por 100.000 habitantes/ano, segundo estatísticas do Instituto Nacional do Câncer.

As terapias ablativas como a radiofrequência e a crioablação são modalidades de tratamento minimamente invasivo mais empregadas e estudadas no tratamento de tumores localizados no rim.  Têm sido amplamente utilizadas no tratamento dos tumores renais na última década, sobretudo em pacientes sem condição cirúrgica em Estádio I.

Apresentam como vantagem principal a menor invasividade, possibilitando destruição tumoral sem a necessidade de cirurgias ou incisões. Impactam, portanto, em uma redução significativa da morbidade terapêutica, do tempo de internação e dos custos.

Crioablação

A crioablação consiste na aplicação de sucessivos ciclos de congelamento e descongelamento dos tecidos neoplásicos a partir de crioprobes (agulhas) inseridos no interior dos tumores sob orientação radiológica, atingindo temperaturas mínimas de até -40°C, promovendo a destruição tecidual a partir da ruptura de membranas celulares. O mecanismo de congelamento deve-se à propriedade termodinâmica do gás argônio de sofrer acentuada perda de calor durante sua expansão em uma câmara fechada (efeito Joule-Thompson). O descongelamento é obtido a partir da substituição do argônio pelo gás hélio, cujas propriedades termodinâmicas de expansão têm efeito oposto, aquecendo o sistema.

A possibilidade de visualização e monitorização da expansão da bola de gelo pela TC ou RM permite uma otimização do tratamento completo do tumor e menor risco de lesão das estruturas adjacentes. A crioterapia oferece um menor risco de lesão do sistema coletor, dado a relativa resistência do urotélio ao congelamento. Outro ponto positivo desta terapia é seu efeito analgésico intrínseco decorrente da aplicação das baixas temperaturas nos tecidos peri-tumorais, reduzindo de forma efetiva a dor  pós-procedimento.

Apesar da ablação renal por radiofrequência ou crioterapia já estarem descritas a mais de dez anos, séries maiores com seguimento mais longo têm surgido apenas mais recentemente na literatura.

A técnica de ablação renal percutânea tem o potencial de preservação do parênquima renal com menor morbidade quando comparada com a cirurgia aberta ou laparoscópica.   Alguns trabalhos com seguimento de cinco anos sugerem que a radiofrequência e a crioablação são tratamentos eficazes e com baixo risco de complicações.

As melhores taxas de sucesso são obtidas no tratamento de lesões com até 4,0 cm, sobretudo em tumores exofíticos ao parênquima renal. O tamanho do tumor é o fator mais importante para predizer a resposta. Outro aspecto influenciador é a experiência e infraestrutura técnica dos diferentes centros.

A experiência do nosso grupo no Hospital Sírio-Libanês, que iniciou os primeiros procedimentos há sete anos, já conta 150 pacientes tratados.

Com a melhora constante e a difusão da técnica, a crioablação percutânea renal tem se estabelecido como uma alternativa eficaz e menos invasiva para o tratamento de um grupo selecionado de pequenos tumores renais.

 

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