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E
spondilolistese
degenerativa
:
tratamento
cirúrgico
R
ev
A
ssoc
M
ed
B
ras
2014; 60(4):400-403
401
ponto de vista funcional, com 4 anos de acompanhamen-
to (
B
).
7
Recomendação
Após 12 semanas de insucesso do tratamento conserva-
dor, o tratamento operatório é opção na abordagem des-
ses pacientes (
B
).
É
necessário
submeter
o
paciente
à
artrodese
com
uso
de
parafusos
pediculares
rígidos
(
não
dinâmicos
)?
Os ensaios citados a seguir analisaram o valor da fusão
como tratamento da estenose espinal associada em um
ou dois níveis à espondilolistese degenerativa.
Herkowitz e Kurz estudaram a artrodese não instru-
mentada isolada e mostraram que a fusão produzia me-
nos dor radicular (nos membros inferiores) e resultado
clínico superior, segundo a avaliação do cirurgião (
B
).
8
Bridwell et al. compararam a fusão instrumentada com
a não instrumentada. Os pacientes submetidos à fusão
instrumentada tiveram menor progressão da espondilo-
listese e melhora na capacidade de andar (
B
).
9
A obtenção
de fusão sólida foi associada à melhora subjetiva. Ambos
os trabalhos têm limitações metodológicas: o grupo-con-
trole era pequeno (
B
).
8,9
Fishgrund et al.
10,11
estudaram, em ensaio randomi-
zado, o efeito da instrumentação nos desfechos da es-
pondilolistese artrodesada ou não. Os autores conside-
raram que a instrumentação aumentou a taxa de fusão,
mas não melhorou os desfechos clínicos (
B
).
10,11
Esses es-
tudos forneceram evidência conflitante, segundo a qual a
instrumentação produziria melhora clínica significativa.
Recomendação
A instrumentação é opção no tratamento da espondilo-
listese degenerativa para aumentar a chance de obtenção
sólida e melhorar os desfechos clínicos (
B
).
O
uso
de
substitutos
ósseos
do
tipo
BMP
(
bone morphogenic
protein
)
é
eficaz
e
seguro
na
artrodese
lombossacral
?
Em relação à taxa de fusão, dois estudos
12-14
compararam
o uso de osteoindutores (BMP) ao enxerto de ilíaco em
pacientes com espondilolistese degenerativa (único ní-
vel), tratados por meio da descompressão neural e artro-
dese intertransversa sem instrumentação, com resulta-
dos clínicos e radiográficos semelhantes (
B
). Entretanto,
existem numerosas publicações e relatos de casos sobre
complicações decorrentes do uso do BMP, como reabsor-
ção óssea a osteólise, migração de
cage
/enxerto, ossifica-
ção heterotópica, radiculite, formação de anticorpos es-
pecíficos e hematomas.
15
Estudos prospectivos e
randomizados serão necessários para a elucidação das
melhores indicações clínicas e dosagens seguras para o
uso do BMP na coluna lombossacral.
Recomendação
Em razão do pequeno número de estudos sobre o BMP e
do elevado número de complicações decorrentes do seu
uso, não foi possível recomendar sua utilização de roti-
na no tratamento desses pacientes.
Q
ual
é
o
estudo
diagnóstico mais
indicado
nesta
situação
clínica
?
A radiografia simples em posição ortostática determina
o diagnóstico e a porcentagem de escorregamento da es-
pondilolistese degenerativa. Pela disponibilidade na gran-
de maioria dos hospitais e por não ser invasiva, é o pri-
meiro exame subsidiário indicado (
C
).
16,17
A radiografia
simples da coluna vertebral é eficaz para avaliação do ar-
cabouço ósseo da coluna vertebral e deve ser realizada na
posição ortostática, por ser mais fidedigna na identifica-
ção da altura do disco intervertebral, da lordose lombar
e do grau de escorregamento entre as vértebras. A radio-
grafia simples na incidência em anteroposterior também
permite a avaliação da morfologia das facetas articulares.
A radiografia em perfil também permite a avaliação dinâ-
mica da estabilidade da coluna com estudos em flexão e
extensão máximas da coluna lombossacral (
C
).
22
A tomografia computadorizada é mais sensível e es-
pecífica na identificação do estreitamento do canal verte-
bral do que a radiografia simples, porque permite a visu-
alização do canal vertebral no plano axial. A mielografia/
mielotomografia é mais específica do que a tomografia
e é importante para a identificação da estenose do canal
vertebral em pacientes com espondilolistese degenerativa
e sintomas neurológicos. No entanto, é um exame pou-
co utilizado porque é invasivo e está associado a efeitos
adversos, secundários à radiação ionizante e à injeção de
contraste (
C
).
18,19
Na presença de estenose lombar sintomática, o exame
radiológico mais sensível e específico é a ressonância mag-
nética (RM), que permite a visualização das partes moles
da coluna vertebral. A RM é o estudo mais acurado para
análise da anatomia patológica do estreitamento do ca-
nal vertebral – produzido por prolapso do disco inter-
vertebral, hipertrofia do ligamento amarelo, hipertrofia
das articulações zigoapofisárias e escorregamento entre
as vértebras com arco vertebral intacto (
C
).
20
A mielogra-
fia dinâmica e a mielotomografia podem ser indicadas