A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu na quarta-feira, 8, que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, o que desobriga as operadoras de saúde a fornecer tratamentos que estejam fora da lista de mais de 3.300 itens. No entanto, há exceções que ainda geram confusão entre os familiares de pacientes, destacou matéria do Estado de S. Paulo.

Segundo o STJ, pode haver cobertura pelos planos de saúde de itens fora do rol, desde que a incorporação da tecnologia demandada não tenha sido indeferida após análise técnica da ANS; haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como a Conitec e o Natjus); e, quando possível, o magistrado consulte pessoas com expertise técnica na área da saúde, antes de decidir. ’Não ficou claro quem atestaria a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, mas entendo que isso ficaria a cargo do médico que assiste o paciente’, diz o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados.

Na interpretação de Robba, bastaria que o médico fizesse um relatório técnico, declarasse que existe eficácia comprovada e anexasse estudos para comprovar isso. O advogado aconselha que os consumidores não se desesperem com a decisão do STJ porque as liminares concedidas anteriormente pela Justiça continuam vigentes. Ou seja: quem já recebe um tratamento conquistado por via judicial não perderá acesso a ele porque causa da decisão do STJ. O novo entendimento pode facilitar a defesa dos planos de saúde nos casos em que o beneficiário solicite um tratamento fora do rol, sem ter uma justificativa clara sobre a eficácia do tratamento. Nessa situação, é possível que a empresa consiga derrubar uma liminar ou obter uma decisão favorável a ela.

Ao mencionar a necessidade de que o tratamento em questão tenha sido recomendado por órgãos como a Conitec e o NatJus, o STJ valorizou o esforço de avaliação criteriosa das novas tecnologias de saúde antes da incorporação nas listas da saúde suplementar e do Sistema Único de Saúde (SUS).