Nesta sexta-feira (08), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou audiência pública para discutir as recomendações preliminares de não incorporação no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde das tecnologias Apalutamida para o tratamento do câncer de próstata metastático sensível à castração (CPSCm); Acalabrutinibe para o tratamento de linfoma de células do manto (LCM) recidivado ou refratário; e Enzalutamida para o tratamento de câncer de próstata metastático sensível à castração (CPSCm). 

Tratamento de câncer de próstata metastático sensível à castração (CPSCm) com Apalutamida 

Carlos Rezende, coordenador de Gestão de Tecnologia em Saúde da ANS, tratou da Unidade de Análise Técnica (UAT) nº 11, que dispõe acerca da recomendação preliminar de não incorporação ao Rol da ANS da tecnologia destinada ao tratamento de câncer de próstata metastático sensível à castração, a Apalutamida. A inclusão do medicamento foi solicitada pela Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda.

O coordenador destacou, dentre as motivações de não incorporação da tecnologia, que a evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança da apalutamida é baseada em apenas um ensaio clínico randomizado (ECR) planejado e conduzido pelo fabricante, com baixo risco de viés (exceto para o domínio relato seletivo dos desfechos), que comparou: apalutamida associada à terapia de privação androgênica com placebo associado à terapia de privação androgênica. Trouxe ainda que os resultados da revisão sistemática mostraram que, em comparação ao placebo: a tecnologia provavelmente resulta em redução de 35% no risco de morte (21% a 47%); apresenta mediana da sobrevida global não foi alcançada no grupo apalutamida e foi de 52,5 meses no grupo placebo (evidência de certeza moderada); provavelmente resulta em redução de 52% no risco de progressão da doença (40% a 61%); e apresenta mediana da sobrevida livre de progressão no grupo placebo foi de 22,1 meses e não foi alcançada no grupo apalutamida (evidência de certeza moderada). Os resultados também mostraram que a frequência de eventos adversos graves foi similar entre os grupos (19.8% versus 20,3%), porém o intervalo de confiança foi amplo e compatível com redução ou aumento importante de eventos adversos graves com a apalutamida (evidência de baixa certeza).

Andrea Bento, representante da Colabore com o Futuro, comentou acerca da campanha “Estamos de Olho ANS”, que tem o objetivo de conscientizar a população sobre os processos da Agência, como a atualização do Rol de Procedimentos e também informar sobre os direitos dos usuários de planos de saúde quanto à portabilidade, reajustes e mudanças na legislação da Lei 9656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A Colabore com o Futuro defende a incorporação do medicamento apalutamida entre os outros dois medicamentos (acalabrutinibe e enzalutamida) e que tais tecnologias têm impacto significativo na sobrevida e na qualidade de vida de pacientes e familiares que pagam planos de saúde particulares. Segundo ela, a incorporação desses medicamentos ampliará o acesso por parte dos médicos e pacientes a um tratamento mais adequado. Afirmou ainda que a apalutamida é um medicamento para tratamento de pacientes com câncer de próstata com doença avançada que descobriu metástase no momento do diagnóstico ou que progrediu da doença mas ainda é sensível à castração. A representante acrescentou que apesar da doença avançada, trata-se de um momento precoce de doença avançada, no qual o paciente pode manter uma qualidade de vida, reduzir o número de lesões, ter ganho de anos de vida e postergar a fase final da doença. Assim, a Colabore com o futuro se posiciona favorável à incorporação e solicita a reavaliação da recomendação preliminar apresentada.

Ana Paula Cardoso, médica oncologista clínica no Hospital  Israelita Albert Einstein, defendeu a incorporação da tecnologia apalutamida, assim como poderia defender a enzalutamida, a qual deveria ser aprovada da mesma forma e com a mesma indicação. Segundo ela, essas medicações demonstram aumento da vida dos pacientes entre 3 a 5 anos. Destacou que o benefício vai além do ganho de tempo de vida, pois os pacientes também ganham qualidade de vida, redução do risco de progressão da doença em aproximadamente 50%,  redução do risco de progressão da dor. Ana Paula Cardoso comentou que existe a necessidade de indicação de um próximo tratamento considerando que as medicações do ponto de vista clínico e médico, elas são vistas da mesma forma; e o médico as escolhe em relação ao perfil de toxicidade. Assim ela afirma que quando o paciente se beneficia com a ampliação de medicações com diferentes graus de toxicidade. A representante acredita que não há baixa evidência clínica na análise do medicamento.

Celina Rosa Martins, representante do Instituto Vencer o Câncer, ressalta que a situação de câncer de próstata no Brasil e no mundo é preocupante. Segundo ela, o  Instituto Vencer o Câncer realizou leitura estratégica integrada iniciada em 2019, e pausada em 2020 devido à pandemia, que apresentou diversas questões que envolvem o câncer de próstata, sendo a principal delas que de 20 a 30 por cento dos pacientes tem o diagnóstico de câncer em estágio avançado. Celina Rosa Martins destaca que nem todos os materiais de prevenção trazem informação como a grande porcentagem de homens negros com a doença e outras questões que também necessitam de atenção. Sobre o tratamento com apalutamida, comentou que a droga, assim como a enzalutamida, possibilita postergar o aparecimento de metástases e de efeitos secundários desse processo, impactando positivamente na qualidade de vida do paciente. Afirma ainda que a elaboração de estratégias que permitam o tratamento da doença avançada, com manutenção da qualidade de vida são essenciais.

Leonardo Baraldi, representante da Janssen-Cilag Ltda, destaca que atualmente o tratamento oferecido ao paciente com câncer de próstata metastático é a terapia de privação androgênica (ADP), e apesar de ser a principal forma de tratamento da doença há décadas, isoladamente é ineficaz no prolongamento da vida desses pacientes e representa tratamento subótimo para os pacientes com CPSCm. Segundo ele, tal situação pode ser evitada com a combinação do antineoplásico oral apalutamida e ADP, estratégia que já coberta pelo Rol em outras etapas do câncer de próstata. Destaca ainda que as evidências apresentadas contiveram estudo de fase III, randomizado, multicêntrico, duplo-cego com mais de mil pacientes e foram publicados pela revista de medicina New England journal of Medicine, demonstrando alta qualidade de evidência e baixo risco de viés nos critérios de qualidade de vida, segurança, ponto de vista clínico, impacto orçamentário. Assim, a Janssen-Cilag Ltda se posiciona favorável à incorporação e solicita a reavaliação da recomendação preliminar apresentada.

Marlene Oliveira, presidente-fundadora do Instituto Lado a Lado pela Vida, solicitou revisão da recomendação preliminar de não incorporação das tecnologias apalutamida e enzalutamida ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Destacou como principal benefício da inclusão desses medicamentos a ampliação do acesso dos pacientes a tratamentos eficazes.

Fernando Nunes, oncologista clínico e representante da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), solicitou a revisão da recomendação preliminar de não incorporação das tecnologias apalutamida e enzalutamida ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Segundo eles, ambas as drogas estão amparadas com estudos científicos robustos e não deixam dúvidas a respeito de sua eficácia e vantagem de suas incorporações. Além disso, destacou a possibilidade de ampliação das formas de tratamento com a inclusão de outras opções de cuidado.

Nadir Amaral, representante do Conselho Municipal do Idoso do estado de São Paulo, chamou atenção para a taxa de mortalidade de homens idosos com câncer de próstata, principalmente homens idosos negros; e da importância da melhoria das condições de saúde e vida dessa população com a inclusão das tecnologias apalutamida e enzalutamida.

Roni Fernandes, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Urologia, chama atenção para os pontos fundamentais da utilização de apalutamida e de enzalutamida: são medicamentos de uso oral e apresentam dados de redução de risco de morte em quase 1 ⁄ 3 dos homens com CPSCm. Destacou que os urologistas necessitam dessa opção de tratamento dos pacientes com câncer de próstata; e ressaltou o valor da utilização dessas tecnologias em fases mais precoces, pois possibilita o aumento da qualidade de vida dos pacientes. A SBOC se posiciona favorável a oportunidade de ampliar as opções de tratamento de homens com câncer de próstata inseridos em um contexto que utiliza apenas a terapia de privação androgênica (ADP).

Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, relembrou da participação no Painel da Oncologia, no qual o Instituto fez uma publicação que mostrou que 58% dos pacientes com câncer de próstata no ano de 2021 descobriu a doença apenas nos estágios 3 e 4. Enfatizou a necessidade de reflexão e avaliação das estratégias de prevenção, de educação do paciente e da população que têm sido utilizadas para garantir um diagnóstico precoce.  

Gilberto Almeida, médico urologista e professor assistente de Cirurgia e Urologia na Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), visando corroborar com a proposta de revisão da recomendação preliminar de não incorporação da droga apalutamida no Rol da ANS, traçou um paralelo entre a incidência do câncer de mama e  do câncer de próstata. Segundo ele, o câncer de próstata na maioria dos anos esteve à frente no número de incidência e de novos casos, entretanto não é observado no país políticas de saúde do homem e ampliação do acesso a outras opções de tratamento da doença.

Marcelo Pedroso, representante da Ação Solidária às Pessoas com Câncer (APEC), solicitou a reavaliação da recomendação preliminar de não incorporação das tecnologias apalutamida e enzalutamida ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

Tratamento de linfoma de células do manto (LCM) recidivado ou refratário com Acalabrutinibe

Carlos Rezende, coordenador de Gestão de Tecnologia em Saúde da ANS, tratou da Unidade de Análise Técnica (UAT) nº 18, que dispõe acerca da recomendação preliminar de não incorporação ao Rol da ANS da tecnologia destinada ao tratamento de linfoma de células do manto recidivado ou refratário, o Acalabrutinibe. A inclusão do medicamento foi solicitada pela AstraZeneca do Brasil Ltda.

O coordenador destacou, dentre as motivações de não não incorporação da tecnologia, que a evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do Acalabrutinibe vs Ibrutinbe (opção atualmente disponível no Rol) mostra que não foram encontrados estudos de comparação direta; e os dados dos pacientes tratados com Acalabrutinibe foram coletados do estudo ACE-LY-004 (Wang et al, 2018), um estudo clínico de fase II, aberto, de braço único (sem comparador). Além disso, ressaltou que, embora a bula cite um estudo de fase III em andamento, foi encontrado o registro de um estudo fase III (ACE-LY-309) marcado como retirado do Clinicaltrials.gov (NCT02735876) em abril de 2016, comparando acalabrutinibe e ibrutinibe para LCM recidivado ou refratário. E, por fim, realçou que as evidências são originadas de um estudo de comparação indireta, associado a vieses, o que confere alta incerteza sobre as estimativas existentes; e a MAIC (matching-adjusted indirect comparisons) apresentou como principal limitação a heterogeneidade metodológica dos artigos incluídos na comparação indireta.

Jorge Vaz, representante da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), comenta que o ibrutinibe foi incorporado ao Rol como alternativa de tratamento para esse cenário de LCM em abril de 2021 baseado em um estudo que fase III que continha críticas à sua inclusão e foi considerado fraco, apresentou sobrevida livre de progressão de apenas cinco meses, entre outros pontos. Já o acalabrutinibe, baseado em estudo de fase II, apresentou resultados de sobrevida livre de progressão e sobrevida global são semelhantes aos descritos para o ibrutinibe. Assim, segundo ele, percebe-se que não há diferença do ponto de vista da eficácia dos medicamentos, mas há melhoria na segurança, redução de efeitos adversos e redução de custos.

Eduardo Froes, representante da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale), destacou a importância de proporcionar aos profissionais de saúde a oportunidade de ter tecnologias a suas mãos para poderem tratar os pacientes. Ressalta que o paciente precisa de tais tecnologias disponibilizadas e cabe ao médico avaliar se vai fazer o uso do medicamento ou não em seus pacientes.

Tânia Maria, representante da Federação Brasileira de Hemofilia, defendeu que, como foi aprovado por todos na discussão anterior sobre o medicamento acalabrutinibe; e considerando as ponderações de redução de efeitos colaterais, de eficácia tão boa quanto a da outra medicação existente, de redução de custos, faz-se necessária a revisão e aprovação de mais uma opção de tratamento.

Glaciano Ribeiro, representante da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), discorda da decisão da diretoria de recomendar a não incorporação do medicamento em questão. Renato Tavares, representante da  Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale), ressaltou as questões da unanimidade dos votos na reunião anterior favoráveis à incorporação do medicamento e da eficácia da tecnologia. 

Gustavo Bettarello, representante da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea, e outros participantes também se posicionaram contrários à recomendação preliminar de não incorporação da tecnologia ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, comentou a respeito da reunião realizada anteriormente na Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Cosaúde) para debater a tecnologia acalabrutinibe, na qual, segundo ela, as informações apresentadas estavam alinhadas, e os membros se posicionaram favoráveis à incorporação da droga.

Carla Soares, diretora adjunta da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, enfatizou que a atuação da Cosaúde é destinada ao assessoramento, então as suas colocações não são vinculativas na decisão dos diretores, podendo estes buscar elementos em todo o processo em suas tomadas de decisão. Ressaltou também que a decisão acerca do medicamento é preliminar e por isso o fórum de participação social se torna importante para análise do tema.

Tratamento de câncer de próstata metastático sensível à castração (CPSCm) com Enzalutamida

Carlos Rezende, coordenador de Gestão de Tecnologia em Saúde da ANS, tratou da Unidade de Análise Técnica (UAT) nº 19, que dispõe acerca da recomendação preliminar de não incorporação ao Rol da ANS da tecnologia destinada ao tratamento de câncer de próstata metastático sensível à castração, a Enzalutamida. A inclusão do medicamento foi solicitada pela Astellas Farma Brasil Importação e Distribuição de Medicamentos Ltda.

O coordenador destacou, dentre as motivações de não não incorporação da tecnologia, que a evidência atualmente disponível sobre a eficácia e a segurança da enzalutamida para o tratamento de CPSCm, sem uso concomitante de docetaxel é baseada em 3ECRs com certeza da evidência muito baixa para sobrevida global, e baixa para sobrevida livre de progressão e eventos adversos. 

Roberto Soler, diretor-médico da Astellas Farma Brasil, após fazer uma contextualização acerca da tecnologia enzalutamida, na qual a ANS proporciona aos pacientes com  câncer de próstata metastático sensível à castração a terapia endovenosa com docetaxel e terapia oral com flutamida e bicalutamida, comentou que a enzalutamida comprovou seus benefícios com 2 estudos clínicos randomizados de alto grau científico com metodologia apurada e a sobrevida global apresentada foi relativamente maior aos braços comparadores. Acrescentou que a inclusão de tratamentos orais para essa fase da doença é imperativa. Solicitou ainda a reconsideração da recomendação preliminar apresentada.

Roni Fernandes, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Urologia, destacou que tanto a apalutamida quanto a enzalutamida são aprovadas em outro cenário para o tratamento do câncer de próstata metastático; e é necessário trazer essas medicações para um contexto mais precoce, onde os estudos comprovaram o ganho de sobrevida e a postergação de metástase. Ressalta ainda a importância da revisão da decisão da ANS.

A Consulta Pública nº 95, referente às propostas para inclusão no rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde de Apalutamida (para tratamento de câncer de próstata metastático sensível à castração); de Acalabrutinibe (para tratamento da leucemia linfocítica crônica LLC em primeira linha); de Acalabrutinibe (para tratamento da leucemia linfocítica crônica LLC recidivada ou refratária); de Acalabrutinibe (para tratamento de linfoma de células do manto recidivado ou refratário); de Enzalutamida (para tratamento de câncer de próstata metastático sensível à castração); e de Lorlatinibe (para tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) em primeira linha), está aberta até o dia 20 de abril de 2022.