Na terça-feira (15), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deu continuidade à 3ª Reunião Técnica da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (Cosaúde). Foram analisadas as contribuições realizadas pela sociedade na consulta pública nº 91 das tecnologias Regorafenibe, para tratamento de câncer colorretal metastático; e Ustequinumabe, para tratamento de retocolite ulcerativa ativa moderada a grave. Além disso, foi discutida a inclusão da tecnologia Lorlatinibe, para tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) submetida para análise da Agência na lista de coberturas.

Unidade de Análise Técnica (UAT) 03 – Regorafenibe

A proposta de atualização do Rol, apresentada pela empresa farmacêutica Bayer S.A., visando à incorporação do medicamento Regorafenibe para tratamento de câncer colorretal metastático em pacientes que tenham sido previamente tratados com, ou não sejam considerados candidatos para, as terapias disponíveis e que apresentem pelo menos três das características clínicas estabelecidas (escore ECOG PS 0, até 3 sítios tumorais, ≥ 18 meses desde o diagnóstico da doença metastática, e ausência de metástase hepática), teve recomendação preliminar desfavorável. No panorama geral das contribuições apresentadas no relatório de UAT, o perfil do contribuinte englobou: profissional de saúde;  familiar, amigo ou cuidador de paciente; interessado no tema; outro; conselho profissional; empresa detentora do registro/ fabricante da tecnologia avaliada; empresa/indústria; paciente; operadora; grupos/ associação/ organização de pacientes; consultoria; sociedade médica; entidade representativa de operadoras; órgão de defesa do consumidor; instituição de saúde; prestador; instituição acadêmica. Cerca de 90,89% das contribuições foram desfavoráveis à recomendação preliminar; 9,11% foram favoráveis. 

Estiveram dentre os principais argumentos apresentados favoráveis à recomendação preliminar a inexistência de evidências publicadas suficientemente robustas que suportam a decisão para essa subpopulação; e o discreto benefício de sobrevida global às custas de muita toxicidade. Já nos argumentos contrários à recomendação, encontram-se a importância do medicamento para esse perfil de paciente que está desassistido; a ampliação das opções terapêuticas; o medicamento proporciona maior sobrevida e/ou qualidade de vida; importante acesso ao medicamento; o medicamento beneficia o paciente; medicamento eficaz e seguro; o medicamento mostrou bons resultados; há evidência científica sobre o perfil de paciente longo respondedor ao tratamento com regorafenibe; o medicamento possui eventos adversos já conhecidos e manejáveis e o escalonamento de dose otimiza o tratamento; entre outros pontos.

O relatório apresentou ainda que, das 54 contribuições, aparentemente favoráveis à recomendação preliminar apresentada pela ANS (a não incorporação da tecnologia), foram identificadas 35 (64,8%) contribuições com justificativas claramente favoráveis à incorporação da tecnologia. Dessa forma, a análise quantitativa deve ser ajustada para 574 (96,8%) contribuições contrárias e 19 (3,2%) favoráveis à incorporação. Duas (2) contribuições, uma favorável e outra contrária à recomendação preliminar, faziam referência a outras tecnologias, diferentes do regorafenibe. Seis (6) contribuições, todas contrárias à recomendação preliminar, consideraram a incorporação da tecnologia no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Rodrigo Resende Palhares, representante da área médica da farmacêutica Bayer S.A. (proponente), fez uma retrospectiva do que aconteceu com o regorafenibe em todas as submissões de Rol desde 2019 e enfatizou a importância da inclusão do medicamento.

A maioria dos membros da Cosaúde se posicionou favorável à incorporação da tecnologia Regorafenibe para câncer colorretal metastático no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Unidade de Análise Técnica (UAT) 04 – Ustequinumabe

A proposta de atualização do Rol, apresentada pela Janssen-Cilag Farmacêutica LTDA., visando à incorporação do medicamento Ustequinumabe para tratamento de pacientes adultos com retocolite ulcerativa (RCU) ativa moderada a grave, que tiveram resposta inadequada, perda de resposta ou que foram intolerantes à terapia convencional ou à terapia com medicamentos biológicos ou que têm contraindicações para tais terapias teve recomendação preliminar desfavorável. No panorama geral das contribuições apresentadas no relatório de UAT, o perfil do contribuinte englobou: profissional de saúde;  paciente; familiar, amigo ou cuidador de paciente; outro; conselho profissional; interessado no tema; empresa detentora do registro/ fabricante da tecnologia avaliada; sociedade médica; grupos/ associação/ organização de pacientes; operadora; empresa/indústria; instituição acadêmica; entidade representativa de operadoras; prestador; órgão de defesa do consumidor; consultoria; entidade representativa de prestadores. Cerca de 78,80% das contribuições foram desfavoráveis à recomendação preliminar; 20,77% foram favoráveis; e 0,43% concordaram/ discordaram parcialmente da recomendação preliminar. O relatório apresentou ainda que, dentre as 145 contribuições aparentemente favoráveis à recomendação preliminar apresentada pela ANS (não incorporação da tecnologia), foram identificadas 124 contribuições com justificativas claramente favoráveis à incorporação da tecnologia. Desse modo, a análise quantitativa deve ser ajustada para 674 (96,5%) contribuições contrárias à recomendação preliminar da ANS.

Estiveram dentre os principais argumentos apresentados contrários à recomendação preliminar a diferença entre a análise da evidência apresentada no relatório e aquela apresentada por algumas associações e sociedades da especialidade; o potencial eficácia do ustequinumabe; a vantagem posológica, mecanismo de ação diferente e necessidade não atendida considerando as opções disponíveis no rol; as limitações de evidências originadas de comparações indiretas; os custos indiretos com internações, cirurgias e afastamento do trabalho não foram considerados nas análises econômicas e análise de impacto orçamentário (AIO); a falta de clareza no processo de incorporação de tecnologia no Rol; entre outros. Já nos argumentos favoráveis à recomendação, encontram-se que a cirurgia é a recomendação mais custo-efetiva para os casos de RCU grave; a evidência científica insuficiente quanto à eficácia, eficácia comparativa e segurança da tecnologia; a disponibilidade de outras opções terapêuticas na cobertura obrigatória; e o impacto orçamentário elevado.

Tárcia Nogueira Ferreira Gomes, gerente-médica da Imunologia da Jansse-Cilag Farmacêutica LTDA., comentou sobre a devolutiva da consulta pública e sobre o parecer da ANS, solicitando a sua revisão e caso seja necessário, a realização de uma audiência pública.

A maioria dos membros da Cosaúde se posicionou favorável à incorporação da tecnologia Ustequinumabe para câncer colorretal metastático no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC)

Fabrício Ruzon, gerente médico de Oncologia da Pfizer, apresentou que a proposta de incorporação da tecnologia Lorlatinibe no tratamento em primeira linha de pacientes com CPNPC avançado, positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK) teve as seguintes motivações: a droga demonstrou ser um tratamento mais eficaz e com ganho de qualidade de vida em relação ao Crizotinibe de acordo com o estudo de fase III CROWN; a metanálise em rede mostrou equivalência em termos de eficácia quando comparada com alectinibe e brigatinibe; e possui um perfil de segurança manejável e com baixa taxa de descontinuação. Dentre as características da doença em questão, o representante destacou que ela se apresenta em pacientes mais jovens, geralmente do sexo feminino, não tabagistas ou tabagistas de pouca carga tabagica. Akém disso, comentou acerca das drogas já aprovadas para o tratamento de câncer de pulmão ALK+ e tecnologias alternativas na ANS como o Criozitinibe (aprovado na Anvisa em 2016 e pelo Rol da ANS em 1ª linha); o Alectinibe (aprovado em 2018 e pelo Rol da ANS em 1ª); o Brigatinibe (aprovado pela Anvisa em 2019); e o Lorlatinibe (aprovado pela Anvisa em 2020). Segundo ele, o lorlatinibe é um TKI (tirosina quinase) ALK de terceira geração; é ativo em pacientes com doença no sistema nervoso central; e apresenta eficácia em tumores que possuem a mutação G1202R. Apresentou ainda evidências clínicas: foi utilizado o estudo CROWN de fase III em 1ª linha no qual foram incluídos os pacientes localmente avançados ALK+ e com metástases assintomáticas, tratadas ou não tratadas no sistema nervoso central, e apresentou desfecho primário de sobrevida livre de progressão e desfechos secundários como sobrevida global, segurança, qualidade de vida, eficácia em sistema nervoso central; e revisão sistemática com metanálise em rede. 

Rodrigo Alexandre, gerente de Farmacoeconomia da Pfizer, apresentou uma síntese do modelo econômico utilizado. Na justificativa para a escolha do modelo de custo-minimização, a metanálise em rede mostrou equivalência terapêutica e potencial efeito de classe entre os TKI de 2ª e 3ª geração; o lorlatinibe se mostrou superior ao crizotinibe, com menor custo de tratamento. A análise foi realizada no horizonte temporal de um ano, sem taxa de desconto; teve desfechos econômicos de custo direto de tratamento do CPNP ALK+ e com intervenção de compradores; e o custo de tratamento considera o preço Fábrica CMEDD de setembro de 2021, a posologia padrão dos medicamentos (bula oficial da Anvisa), e mês com 30 dias. Assim, o representante destaca que o lorlatinibe apresenta o menor custo de tratamento por paciente por ano. Foi feita análise de impacto orçamentário no horizonte temporal de 5 anos, em três cenários distintos: o primeiro considerou o uso de crizotinibe e alectinibe; o segundo, crizotinibe e alectinibe + lorlatinibe; e o terceiro, crizotinibe, alectinibe, brigatinibe + lorlatinibe. A análise de impacto orçamentário também considerou em cada um dos cenários a participação de mercado das tecnologias e o número de pacientes em tratamento com cada tecnologia. O representante comenta ainda que o lorlatinibe proporciona economia em todos os cenários. No cenário de incorporação apenas do lorlatinibe, estima-se uma economia de aproximadamente R$ 65 milhões ao longo de 5 anos; e com a agregação do lorlatinibe, a economia fica em torno de R$ 2 milhões em 5 anos. Concluiu que a incorporação dessa droga no Rol da ANS poderá contribuir para a sustentabilidade do setor, além de ampliar as possibilidades de tratamento dos pacientes com CPNPC e beneficiários de planos de saúde no país.

Eduardo Blay, diretor-sócio da Ascetor – Consultoria em Gestão de Saúde, participou da reunião a convite da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), para tratar da proposta da proposta de inclusão da tecnologia lorlatinibe no Rol da ANS. Segundo o representante, foi apresentado pelo proponente que “A última atualização do guideline da European Society for Medical Oncology (ESMO) […] especificamente para a 1ª linha de tratamento, o guideline recomenda o uso de  crizotinibe, alectinibe, ceritinibe ou brigatinibe, sem recomendar, ainda, o lorlatinibe”; entretanto, a palavra “ainda” dá a ideia de que a tecnologia vai vir a ser recomendado, mas não há evidência de que a agência europeia vai recomendar ou não o medicamento. Assim, segundo ele, o lorlatinibe não tem aprovação da gerência europeia; e não foi incluído no estudo de primeira linha no protocolo europeu (foi adicionado no tratamento apenas a partir da progressão sistemática da doença – 2ª ou 3ª linha). Eduardo Blay enfatizou que nenhuma Sociedade ou Associação Médica, nacional ou estrangeira, aprova ou recomenda a utilização do lorlatinibe em primeira linha. Aponta ainda que o quadro atual representa uma contra indicação absoluta de incorporação no Rol da ANS do lorlatinibe para primeira linha do tratamento do CPNPC com translocação ALK. Comenta também que a revisão sistemática deve juntar estudos clínicos de fase III, controlados, randomizados, duplo cego, publicados em periódico com revisão de pares, que compare diretamente crizotinibe e alectinibe com o lorlatinibe; para além da avaliação econômica em saúde. Foi apresentado pelo proponente, segundo Eduardo Blay, um estudo comparando para primeira linha o lorlatinibe com o crizotinnibe, que apresentou ganhos, mas, o lorlatinibe demonstrou incidência de efeitos adversos graves (níveis 3 e 4), maiores que a droga crizotinibe. O estudo apresentado foi de nível 3, com menor correção metodológica, não descreve adequadamente qual foi a metodologia de randomização, não descreve o “duplo cego”, e não apresenta revisão sistemática completa. Aponta também que o requerente informa que não há evidências da superioridade do lorlatinibe, em comparação com o padrão  atual, dessa forma, a incorporação do lorlatinibe ao Rol da ANS fica limitada. Na avaliação econômica, a comparação foi feita com alectinibe e brigatinibe (tecnologia que não está no Rol para tratamento em primeira linha), não havendo a comparação com o crizotinibe (presente no Rol); e não considerou os custos de tratamentos de eventos adversos, como hipertensão e dislipidemia. Concluiu então que a proposição feita é um caso típico e bem caracterizado de contraindicação à incorporação no Rol da ANS.

Segundo a representante da Sociedade Brasileira de Oncologia e membro do Comitê da Oncologia Torácica, Aknar Calabrich, a questão de custo do lorlatinibe, que é uma droga que chega com o mesmo preço no mercado, demonstra que, quanto mais medicamentos existam no mercado, maior vai ser a concorrência e melhor o custo. Para ela, sendo o tratamento de 30 dias, é necessário equalização de cápsulas nos cálculos para oferecer um tempo de tratamento igual (analisar uma caixa com 28 comprimidos em um medicamento e outra com 30 comprimidos não bate nos resultados finais). Comentou que o estudo está bem imaturo, mas que a proposição demonstrou que o medicamento em questão é, no mínimo, igual ou superior às outras medicações e que deve ser incorporado para ampliar o mercado e melhorar o acesso aos pacientes. Afirmou ainda que há, sim, agências regulatórias que aprovaram a utilização do lorlatinibe para tratamento de CPNPC (o Food and Drug Administration aprovou em  3 de março de 2021) com estudo apresentado na New England Journal of Medicine. 

Considerando que houve sete (7) votos favoráveis, Sete (7) votos desfavoráveis e duas abstenções, os membros que estiveram na reunião concordaram em revisar e reenviar algumas informações para uma melhor análise e chegarem a uma decisão final acerca da incorporação da tecnologia Lorlatinibe no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A 3ª Reunião Técnica da Cosaúde foi realizada nos dias 15 e 16 de março. No primeiro dia, no período da manhã, foram analisadas as contribuições realizadas pela sociedade na consulta pública nº 91 das tecnologias Darolutamida, para tratamento de câncer de próstata não metastático resistente à castração; e Dupilumabe, para tratamento de asma eosinofílica grave. Acesse o relatório. 

O vídeo referente à parte da tarde da reunião só foi disponibilizado pela ANS na terça-feira (29), e tratou das contribuições realizadas pela sociedade na consulta pública nº 91 das tecnologias Regorafenibe, para tratamento de câncer colorretal metastático; Ustequinumabe, para tratamento de retocolite ulcerativa ativa moderada a grave; e da inclusão do medicamento Lorlatinibe, para tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC).

No segundo dia foram discutidos os processos sobre a inclusão de Acalabrutinibe para tratamentos de leucemia linfocítica crônica (LLC), de leucemia linfocítica crônica (LLC) recidivada ou refratária e de linfoma de células do manto recidivado ou refratário; de Apalutamida e do Enzalutamida para tratamento de câncer de próstata metastático sensível à castração (CPSCm).