Nesta terça-feira (19), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) promoveu a 4ª Reunião Técnica da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (Cosaúde). Foi discutida a inclusão da tecnologia Hemifumarato de Gilteritinibe, para tratamento de leucemia mieloide aguda recidivada ou refratária com mutação do gene FLT3, submetida para análise da Agência na lista de coberturas.
Além disso, foram analisadas as contribuições realizadas pela sociedade na consulta pública nº 94 das tecnologias Venetoclax, para tratamento de leucemia linfocítica crônica; Brigatinibe, para câncer de pulmão não pequenas células localmente avançado ou metastático; Erdafitinibe, para carcinoma urotelial localmente avançado ou metastático; e Risanquizumabe, para psoríase moderada a grave.
Tratamento de Leucemia mieloide aguda recidivada ou refratária com mutação do gene FLT3
Thiago Xavier Carneiro, médico hematologista, participou da reunião a convite da Astellas Farma Brasil para tratar da proposta de incorporação da tecnologia Hemifumarato de Gilteritinibe no tratamento de pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA). Entre as motivações para a solicitação de inclusão do medicamento ao Rol da ANS, destacou que a tecnologia proposta é o primeiro e único tratamento em monoterapia oral a trazer benefício clínico no cenário da doença recidivada ou refratária, capaz de prolongar a sobrevida global; a melhorar a qualidade de vida; a aumentar a chance de realização de transplante; e a ter uma alta taxa de resposta duradoura, inclusive quando comparado às demais opções já disponíveis na saúde suplementar. O uso deste agente servirá como uma opção para o tratamento de pacientes com a doença sendo capaz de suprir inúmeras necessidades até então não atendidas. Em seguida, trouxe uma visão geral e impacto da doença, passando pela descrição do problema de saúde; pela definição da população alvo para a tecnologia em saúde em proposição; pela descrição da linha de cuidado; e pelas tecnologias alternativas disponíveis no Rol da ANS para a mesma indicação de uso.
Thiago Xavier Carneiro também descreveu o Gilteritinibe, medicamento inibidor de FLT3 de 2ª geração; mais seletivo e potente comparado aos outros inibidores de FLT3 disponíveis; e inibidor dos subtipos de mutação de FLT3 (FLT3-ITD e FLT3-TKD) e AXL. O convidado também abordou os aspectos relacionados à segurança da tecnologia em análise, a qual apresentou melhor perfil em comparação com a quimioterapia de resgate. Ele ressaltou ainda que os efeitos adversos relatados são comuns e de fácil manejo do ponto de vista ambulatorial. Além disso, enfatizou a qualidade de vida a partir do uso do medicamento em questão, o qual teve efeito favorável sobre a fadiga relatada pelo paciente e não contribuiu para declínio nos critérios gerais de qualidade de vida. A tecnologia apresentou como desfechos coprimários ganho de sobrevida global maior que 9 meses em pacientes com a doença; aumentou significativamente a taxa de resposta global, a taxa de RC/RCh e a taxa de RC, além de manter a duração de resposta por muito mais tempo nas comparações realizadas e aumentou a porcentagem de pacientes submetidos ao transplante de medula óssea. A tecnologia na metanálise, segundo ele, potencialmente alcançou a melhor eficácia, com a certeza de evidência avaliada de moderada a alta; apresentou melhor hazard ratio na sobrevida dos 8 estudos analisados.
Em relação à avaliação econômica, Luciana Saturnino, representante da Astellas Farma Brasil, apresentou que a Astellas submeteu um estudo de custo-utilidade comparando o gilteritinibe com azacitinida, cirabitinida baixa dose e regime FLAG IDA e MEC, o qual demonstrou desfecho com ganho de qualidade de vida na perspectiva da saúde suplementar, no espaço temporal de fim de vida, com ciclo de 28 dias e com desconto de 5% nos custos e desfechos. Também tratou da análise de impacto regulatório realizada que resultou na diferença de R$ 25 milhões no primeiro ano e R$ 39 milhões no quinto ano de. Concluiu que a tecnologia prolonga a sobrevida global, melhora a qualidade de vida, aumenta a chance de realização de transplante, aumenta a taxa de resposta e possui baixo impacto orçamentário.
Ana Cristina Marques Martins, Gerente-Geral de Regulação Assistencial da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, apresentou resumo do relatório de análise crítica produzido pela equipe técnica da Agência que será encaminhado para consulta pública e para os membros da Cosaúde. Quanto à análise técnica realizada pelos pareceristas da ANS sobre a tecnologia Gilteritinibe, a estratégia de busca foi refeita pelos técnicos e incluíram dois estudos clínicos randomizados que comparam o Gilteritinibe com a quimioterapia de resgate e que provavelmente não constavam na análise do proponente devido às suas publicações posteriores à estratégia de busca realizada, mas corroboram com o estudo já apresentado. Os resultados dos desfechos avaliados nos estudos, segundo Ana Cristina Marques, mostraram que os critérios de sobrevida global, quaisquer eventos adversos e remissão completa apresentaram evidência de certeza moderada, e o critério de eventos adversos graves apresentou evidência de alta certeza. Em relação à avaliação econômica, comentou que a razão de custo-efetividade incremental foi de R$ 489 mil/AVAQ; e destacou elementos de cautela na interpretação dos resultados como a utilização de dados indiretos da literatura para a estimativa de AVAQ; incertezas relacionadas aos desfechos de eficácia e segurança, principalmente para os subgrupos de pacientes com e sem transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). A análise de impacto orçamentário foi recalculada pelo parecerista da planilha padrão da ANS e resultou em R$ 146,9 milhões em cinco anos e uma média de R$ 29,4 milhões por ano no impacto orçamentário incremental. Concluiu que, ao considerar as estimativas de efeito obtidas dos estudos incluídos, quando comparado à quimioterapia de resgate, o Gilteritinibe provavelmente resulta em redução do risco de morte (39%), aumento na frequência de quaisquer eventos adversos e aumento de pacientes com remissão completa (evidência de certeza moderada); e em aumento na frequência de eventos adversos graves (evidência de alta certeza).
Silvana Kelles, representante da Unimed do Brasil, comentou acerca do estudo pivotal utilizado, passou pelas questões de análise de sobrevida global nos grupos e subgrupos, de avaliação econômica e de impacto orçamentário. Segundo ela, com o uso da tecnologia há ganho de sobrevida; o medicamento apresenta perfil de toxicidade que possivelmente poderá ser manuseado. Concluiu então que a Unimed do Brasil é favorável à incorporação, com restrições. Nesse sentido, a Unimed considera que a tecnologia demonstrou ganho em termos de sobrevida global; a tecnologia é a primeira entrante na sua classe para a indicação sugerida; o RCEI é muito acima do que é considerado razoável para a incorporação; os próprios autores do relatório sugerem que ’não existem evidências que mostrem diferença nos dados de sobrevida pós TCTH entre gilteritinibe e a quimioterapia de resgate’. Assim, Silvana Kelles sugeriu que a tecnologia seja incorporada para pacientes com leucemia mieloide aguda, ECOG<2, com mutação em FLT3, recidivados ou refratários e que não apresentem refratariedade primária, mediante negociação de preços para que se chegue a uma razão de custo-efetividade incremental (RCEI/ICER) aceitável para o sistema.
Clarice Petramale, representante do Conselho Federal de Medicina (CFM), chamou atenção para a situação dos pacientes que já receberam o inibidor de FLT3 na primeira volta e falharam. Segundo ela, a interpretação que se tem é que o estudo ADMIRAL só pegou 5% dos pacientes que haviam feito tratamento prévio com midostaurina, o que demonstra que é um grupo muito pequeno e portanto o benefício e a sobrevida global estão superdimensionados. Destacou também a necessidade de clareza a respeito da questão da utilização ou não do medicamento inibidor após o transplante no paciente.
Hellen Miyamoto, representante da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), comentou sobre as limitações acerca da incerteza da evidência e as discussões de definição de preço.
João Paulo dos Reis Neto, diretor-presidente do Conselho Deliberativo da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Capesesp), comentou acerca do limiar de custo-efetividade que ainda é inexistente no Brasil e que envolve toda a política de saúde do país, e por isso deve-se utilizar os parâmetros considerados por outros países.
Cássio Ide Alves, superintendente médico da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), ressaltou que o gilteritinibe é o primeiro entrante em sua classe de indicação; e tem evidência de grande sobrevida global; mas a razão custo-efetividade é desfavorável.
A maioria dos membros da Cosaúde se posicionou favorável, mas com ressalvas, à incorporação da tecnologia Hemifumarato de Gilteritinibe para leucemia mieloide aguda recidivada ou refratária com mutação do gene FLT3 no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Unidade de Análise Técnica (UAT) 07 – Risanquizumabe
Carlos Rezende, coordenador de Gestão de Tecnologia em Saúde da ANS, tratou da Unidade de Análise Técnica (UAT) nº 07, que dispõe acerca da recomendação preliminar de incorporação ao Rol da ANS da tecnologia Risanquizumabe destinada ao tratamento de pacientes adultos com psoríase em placas moderada a grave, após falha, intolerância ou contraindicação de uso à terapia convencional (fototerapia e/ ou terapias sintéticas sistêmicas). A proposta de atualização do Rol foi apresentada pela AbbVie Farmacêutica Ltda..
No panorama geral das contribuições apresentadas no relatório de UAT, o perfil do contribuinte englobou: profissional de saúde; paciente; interessado no tema; familiar, amigos ou cuidador de paciente; outro; conselho profissional; empresa/ indústria; consultoria; sociedade médica; empresa detentora do registro/ fabricante da tecnologia avaliada; operadora; grupos/ associação/ organização de pacientes; órgão de defesa do consumidor; entidade representativa de operadoras; prestador; instituição acadêmica. Cerca de 96% das contribuições foram favoráveis à recomendação preliminar; 3,43% foram desfavoráveis; e 0,57% concordaram ou discordaram parcialmente da recomendação preliminar. O relatório apresentou ainda que estiveram entre os principais argumentos apresentados favoráveis à recomendação preliminar a eficácia do medicamento; a melhora da qualidade de vida; a ampliação das opções terapêuticas; a segurança do medicamento; e a sustentabilidade do setor (medicamento custo-efetivo).
Também foi apresentado no relatório que, do total das 175 contribuições, 10 não estavam se referindo ao risanquizumabe, mas sim a outras tecnologias em saúde analisadas para possível incorporação ao Rol da ANS; do total das 6 contribuições classificadas como discordantes da recomendação preliminar, ao analisar os textos das contribuições, foi percebido que na verdade 3 eram opiniões que concordavam com a recomendação preliminar de incorporação do risanquizumabe, 1 era contra o processo de atualização do rol como um todo e somente 2 de fato discordaram da recomendação preliminar.
Não houve manifestações ou contribuições adicionais por parte dos membros integrantes da Cosaúde acerca da recomendação preliminar de incorporação da tecnologia ao Rol da ANS em questão durante a reunião.
Unidade de Análise Técnica (UAT) 08 – Brigatinibe
Carlos Rezende, coordenador de Gestão de Tecnologia em Saúde da ANS, tratou da Unidade de Análise Técnica (UAT) nº 08, que dispõe acerca da recomendação preliminar de incorporação ao Rol da ANS da tecnologia destinada ao tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK), em primeira linha, o Brigatinibe. A proposta de atualização do Rol, foi apresentada pela Takeda Pharma Ltda..
No panorama geral das contribuições apresentadas no relatório de UAT, o perfil do contribuinte englobou: empresa detentora do registro/ fabricante da tecnologia avaliada; profissional de saúde; outro; familiar, amigo ou cuidador de paciente; interessado no tema; paciente; órgão de defesa do consumidor; prestador; grupos/ associação/ organização de pacientes; sociedade médica; empresa/ indústria; e operadora. Cerca de 92,31% das contribuições foram favoráveis à recomendação preliminar; 7,69% foram desfavoráveis. O relatório apresentou ainda que, dentre os principais argumentos apresentados, o brigatinibe se mostrou superior em comparação ao crizotinibe e similar eficácia em relação ao alectinibe, apresentando ganhos na sobrevida livre de progressão (SLP), taxa de resposta completa e anos de vida com qualidade; demonstrou ter segurança similar ao alectinibe e ao crizotinibe no tratamento do CPNCP ALK+; mostrou ser custo-efetivo em relação às terapias alvo hoje disponíveis no rol da ANS, podendo contribuir com a sustentabilidade financeira, a redução da necessidade de judicialização e a disponibilidade de acesso a terapias de alto custo a todos os pacientes com acesso ao sistema de saúde suplementar. Além disso, a ampliação do arsenal com terapias alvo para o tratamento do CPNPC aparenta ser um grande avanço devido à possibilidade de personalização do tratamento, promovendo a melhora de desfechos clínicos importantes ao paciente. As principais contribuições trataram de tópicos relacionados à melhora dos desfechos clínicos; a similaridade em relação à eficácia e segurança em comparação a outras terapias; e o acesso ao medicamento.
Ademais, entre as 39 contribuições apresentadas, havia uma contribuição com devolutiva negativa à incorporação do brigatinibe no Sistema de Saúde Suplementar para tratamento da primeira linha do CPNPC ALK positivo. No entanto, o julgamento foi equivocado, uma vez que, apesar de discordar da recomendação do medicamento, foi apresentada uma justificativa favorável ao mesmo. Outras devolutivas negativas foram oriundas de operadoras de saúde que apresentaram motivos contra a incorporação do medicamento semelhante a outros, porém, essas questões também foram apontadas nas contribuições com respostas positivas. Nestas duas devolutivas negativas, também foram apontadas a importância da certeza da evidência dos desfechos apresentados para a tomada de decisão.
Duas contribuições de órgão de defesa foram favoráveis à incorporação do brigatinibe como uma estratégia de redução da necessidade de judicialização para a aquisição da medicação aos pacientes com CPNPC. Por fim, uma das contribuições positivas à incorporação do brigatinibe destacou que este medicamento já é recomendado nas principais agências internacionais, porém com a premissa de que o custo do tratamento com brigatinibe não deva exceder o custo do tratamento com alectinibe.
Paulo Souza, representante da Takeda Pharma Ltda., ressaltou que o brigatinibe se mostrou tão eficaz e seguro quanto ao alectinibe, outra tecnologia disponível no Rol da ANS. Assim os resultados das metanálises não apresentam diferenças significativas nos principais desfechos de sobrevida livre de progressão, sobrevida global e taxa de resposta e segurança. Em relação aos custos de tratamento, segundo ele, o brigatinibe é a opção dos inibidores de ALK que tem o menor custo de tratamento (15% mais barato que o crizotinibe e 5% menos oneroso que o alectinibe). Paulo Souza comentou ainda que a proposta de DUT do brigatinibe seja igual as DUTs do crizotinibe e alectinibe, ou seja, o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK); de modo a gerar um sistema de acesso equânime entre as tecnologias, contribuindo com a sustentabilidade e competitividade do setor.
Não houve outras manifestações ou contribuições adicionais por parte dos membros integrantes da Cosaúde acerca da recomendação preliminar de incorporação da tecnologia ao Rol da ANS em questão durante a reunião.
Unidade de Análise Técnica (UAT) 13 – Erdafitinibe
Carlos Rezende, coordenador de Gestão de Tecnologia em Saúde da ANS, tratou da Unidade de Análise Técnica (UAT) nº 13, que dispõe acerca da recomendação preliminar de não incorporação ao Rol da ANS da tecnologia Erdafitinibe destinada ao tratamento de pacientes adultos com carcinoma urotelial localmente avançado ou metastático, cujos tumores apresentam determinadas alterações genéticas de receptores de fator de crescimento de fibroblastos (FGFR), que apresentam progressão da doença durante ou após pelo menos uma linha de quimioterapia anterior, ou até 12 meses após quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante. A proposta de atualização do Rol, foi apresentada pela Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda.
No panorama geral das contribuições apresentadas no relatório de UAT, o perfil do contribuinte englobou: empresa detentora do registro/ fabricante da tecnologia avaliada; profissional de saúde; outro; familiar, amigo ou cuidador de paciente; interessado no tema; paciente; órgão de defesa do consumidor; prestador; grupos/ associação/ organização de pacientes; sociedade médica; empresa/ indústria; e operadora. Inicialmente cerca de 77,06% das contribuições foram desfavoráveis à recomendação preliminar de não incorporação; 22,02% foram favoráveis; e 0,92% concordaram ou discordaram parcialmente da recomendação preliminar. Entretanto, segundo o relatório, após a análise das contribuições, algumas opiniões foram reclassificadas, totalizando nos seguintes quantitativos: cerca de 89,91% das contribuições discordaram da recomendação preliminar de não incorporação; 1,83% concordaram; 7,34% apresentaram justificativas dúbias; e 0,92% concordaram ou discordaram parcialmente da recomendação preliminar.
No panorama geral das contribuições apresentadas no relatório de UAT, o perfil do contribuinte englobou: profissional de saúde; empresa detentora do registro/ fabricante da tecnologia avaliada; outro; interessado no tema; familiar, amigo ou cuidador de paciente; conselho profissional; grupos/ associação/ organização de pacientes; órgão de defesa do consumidor; paciente; empresa/ indústria; instituição acadêmica; sociedade médica; entidade representativa de operadoras; entidade representativa de prestadores; e operadora. O relatório apresentou ainda que, dentre os principais argumentos apresentados, poucas contribuições concordaram com a recomendação preliminar de não incorporação e apresentaram os seguintes argumentos: a literatura disponível para avaliação de erdafitinibe é baseada em poucos estudos; a DUT proposta está diferente do perfil de pacientes descritos em indicação de bula; não foi realizada avaliação de qualidade de vida; a mediana para tempo até falha de tratamento (TFT) foi de somente 2,8 meses; a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) muito alta (R$ 365.000/AVAQ ou R$ 254.000/AVG); e o aumento do impacto orçamentário devido a inclusão de SLP em 5 anos.
Já sobre as contribuições que não concordaram com a recomendação preliminar, os principais argumentos apresentados no relatório foram: o fato de se tratar de uma doença rara e grave, sendo que não haver estudo de fase 3 não deveria ser um impeditivo; a população com Carcinoma Urotelial com mutação/fusão FGFR apresenta-se como neoplasia de prognóstico ruim e pouco responsiva aos tratamentos com quimioterápicos ou imunoterapia; o medicamento para uma doença letal e não há outra opção para segunda linha se o paciente for FGFR positivo; o erdafitinibe é o único tratamento aprovado hoje especificamente para pacientes com essa doença aprovados pela Anvisa e FDA, além de já fazer parte do tratamento em outros países; é um produto inovador, oral para câncer urotelial metastático; e a mutação FGFR tem baixa prevalência e consequentemente baixo custo para incorporação, comparado a judicialização existente.
Também foi apresentado no relatório que, das 109 contribuições apresentadas, 24 foram concordantes com a recomendação preliminar, contudo 14 apresentaram justificativa contrária à não incorporação, denotando que as respostas foram equivocadas. Dessas 24, oito apresentaram justificativas dúbias e apenas duas foram de fato concordantes com a recomendação preliminar e provieram de operadores de saúde. Além disso, uma contribuição foi concordante/discordante parcialmente da recomendação preliminar; cerca de 84 contribuições foram discordantes da recomendação preliminar. Cinco contribuições discordantes da recomendação preliminar apresentaram textos idênticos, provenientes de familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, conselho profissional ou outra categoria de contribuinte; e outras duas justificativas também foram parelhas, mas provenientes de empresa/indústria e outros contribuintes. A empresa detentora do registro/fabricante da tecnologia avaliada enviou para análise 18 contribuições em sequência tratando das características da doença; das necessidades não atendidas; do valor clínico do erdafitinibe; do risco de viés e qualidade da evidência; das limitações da análise de custo-efetividade; da análise de sensibilidade do impacto regulatório; entre outros pontos.
Não houve manifestações ou contribuições adicionais por parte dos membros integrantes da Cosaúde acerca da recomendação preliminar de não incorporação da tecnologia Erdafitinibe ao Rol da ANS durante a reunião.
Unidade de Análise Técnica (UAT) 15 – Venetoclax
Carlos Rezende, coordenador de Gestão de Tecnologia em Saúde da ANS, tratou da Unidade de Análise Técnica (UAT) nº 15, que dispõe acerca da recomendação preliminar de incorporação ao Rol da ANS da tecnologia destinada ao tratamento em primeira linha de pacientes que apresentam leucemia linfocítica crônica em combinação com obinutuzumabe, o Venetoclax. A proposta de atualização do Rol, foi apresentada pela Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH).
No panorama geral das contribuições apresentadas no relatório de UAT, o perfil do contribuinte englobou: profissional de saúde; outro; conselho profissional; interessado no tema familiar, amigo ou cuidador de paciente; grupos/ associação/ organização de pacientes; empresa detentora do registro/ fabricante da tecnologia avaliada; sociedade médica; órgão de defesa do consumidor; empresa/indústria; entidade representativa de operadoras; operadora; e instituição de saúde. Cerca de 95,56% das contribuições foram favoráveis à recomendação preliminar; 1,11% foram desfavoráveis; e 3,33% concordaram/ discordaram parcialmente da recomendação preliminar. O relatório apresentou ainda que, entre argumentos concordantes com a recomendação preliminar apresentada pelo Cosaúde (incorporação da tecnologia), a maioria das contribuições reiterou os benefícios clínicos da tecnologia reportados no estudo CLL14, destacando como diferencial o tempo fixo e reduzido de tratamento na comparação com outras terapias disponíveis; algumas contribuições foram ao encontro da incorporação, entretanto, propuseram diferentes diretrizes de utilização (DUT). No geral as propostas identificadas na consulta pública reforçam a utilização da tecnologia para pacientes com doença sintomática; pacientes com idade acima de 65 anos ou com idade entre 18 e 65 anos com comorbidade. Dentre os principais argumentos apresentados na análise da contribuição do medicamento estão a duração de tratamento fixa e reduzida na comparação com ibrutinibe, opção oral atualmente disponível na saúde suplementar; e a redução do custo e do impacto orçamentário; além de não ter sido identificada diferença de toxicidade.
Rafael Silva, representante convidado da AbbVie, comentou a respeito do benefício clínico que a incorporação da tecnologia pode oferecer. Resgatou que na proposta feita durante o processo pela sociedade médica na avaliação econômica e no impacto orçamentário da utilização do medicamento com venetoclax trouxe uma economia para o sistema no patamar de quase R$ 470 milhões em um período de 5 anos. Segundo ele, a droga tem evidências que comprovam sua eficácia e segurança; tem potencial economia para os sistemas de saúde; e é uma alternativa que tem grandes chances de contribuir para com a sustentabilidade.
A ABHH e a Associação Médica Brasileira (AMB) consideram que, caso seja imprescindível a especialização de DUT para a tecnologia |venetoclax em combinação com obinutuzumabe| para primeira linha de tratamento da LLC, é admissível que esta contenha os seguintes termos e critérios: pacientes com doença sintomática; pacientes com idade acima de 65 anos ou pacientes com idade entre 18 e 65 anos com comorbidade.
Os membros da Cosaúde presentes na reunião se posicionaram favoráveis à recomendação preliminar de incorporação da tecnologia Venetoclax para Leucemia linfocítica crônica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.