A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou, na terça (14) e na quarta-feira (15), a 6ª Reunião Técnica da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (Cosaúde). Foram debatidas a Radioembolização hepática para os tratamentos de carcinoma hepatocelular em estágio intermediário ou avançado e câncer colorretal metastático, com metástase hepática dominante; e a inclusão da tecnologia Olaparibe no Rol da ANS para os tratamentos de Carcinoma de ovário seroso ou endometrioide alto grau recidivado e carcinoma de ovário alto grau avançado com mutação BRCA. Também foram abordados a inserção de sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel (SIU-LNG) para o tratamento de menorragia idiopática; o implante subdérmico hormonal para anticoncepção de longa duração e o transplante de fígado para tratamento de doença hepática. Além disso, foi analisado o resultado da Consulta Pública 96 referente ao medicamento Hemifumarato de Gilteritinibe para o tratamento de Leucemia Mieloide Aguda (LMA) recidivada ou refratária com mutação gene FLT3. 

Tratamento de câncer colorretal metastático, com metástase hepática dominante

Segundo Joaquim Motta Leal, presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice), a radioembolização hepática já beneficiou 250 pessoas no Brasil e mais de cem mil pacientes no mundo; a técnica é aprovada para uso clínico em mais de 40 países, e hoje no Brasil há 17 centros que realizam o procedimento.

Acerca da radioterapia interna seletiva (SIRT) na metástase hepática irressecável do câncer colorretal, Leonardo Galastri, radiologista intervencionista do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer e do Hospital Israelita Albert Einstein e representante da Sobrice, destacou que se trata de um tratamento com microesferas de resina Y-90 direcionado por meio do qual a radiação é administrada diretamente no tumor hepático através do cateterismo arterial seletivo. Comentou ainda que as microesferas de resina carregadas de Y-90 são fornecidas de forma personalizada, de acordo com a necessidade do paciente e a solicitação do médico nuclear. Apresentou ainda a capacidade de tratamento com SIRT no Brasil. Segundo ele, a tecnologia (microesferas de resina Y-90) é fabricada nos Estados Unidos e chegam no Brasil na data agendada; qualquer hospital com departamento de medicina nuclear pode obter as licenças da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEM) para administração de tratamento; e o fabricante das microesferas em questão adere todas as diretrizes nacionais e locais de fornecimento e distribuição de materiais radioativos no Brasil e é responsável pela logística e pela entrega pontual do tratamento.

Diogo Bugano, médico oncologista do Hospital da Vila Santa Catarina, membro da diretoria do Grupo de Tumores Gastrointestinais Brasileiro e representante da Sobrice, comentou a respeito das evidências clínicas, da situação e da necessidade não atendida. Destacou que, no Brasil, 9,3% dos novos cânceres são cânceres colorretal (CCR); o prognóstico é insatisfatório; é esperada uma deterioração considerável da qualidade de vida devido à doença e aos tratamentos sistêmicos; existem diretrizes clínicas internacionais e locais no Brasil para orientar os profissionais de saúde no diagnóstico e tratamento do CCR, entretanto, nenhuma das opções atualmente disponíveis no Brasil atende plenamente as necessidades de pacientes e médicos, principalmente no caso de pacientes refratários a múltiplas linhas de terapia. Segundo ele, a radioembolização com microesferas de resina carregadas de Y-90 entram como uma tecnologia de resgate após a falha das terapias prévias. Em seguida, tratou da base de evidências e foram utilizados três estudos observacionais; três revisões sistemáticas da literatura e 7 análises econômicas. 

O estudo randomizado de fase II utilizado demonstrou desfecho primário cumprido; sobrevida global de 10 meses com SIRT comparados aos 7,3 meses com BSC; sobrevida livre de progressão de 4,5 meses comparados aos 2,1 meses com BSC; e apresentou melhor perfil de segurança. No estudo de pares combinados de SIRT comparado a BSC, houve melhora significativa na sobrevida global (8,3 meses); a SIRT foi o único preditor estatisticamente significativo de sobrevida prolongada; e teve baixa incidência e efeitos adversos de grau 3 e 4 e nenhum evento com risco observado. No estudo comparativo de coortes de grande porte de SIRT comparado a BSC, o objetivo primário foi atendido havendo melhora significativa na sobrevida global (11,9 com SIRT e 6,6 com BSC); a SIRT foi o único preditor estatisticamente significativo de sobrevida prolongada e nenhum evento com risco foi observado. Destacou ainda que a SIRT é um tratamento viável para câncer colorretal metastático (CCRm) de terceira linha e seu perfil de segurança favorável deve ser considerado no processo de tomada de decisão terapêutica. Diogo Bugano concluiu que pacientes refratários ou intolerantes à quimioterapia têm opções de tratamento limitadas e muitas vezes só podem receber BSC (sobrevida média de 4-6 meses); a SIRT é uma opção de tratamento para pacientes com CCRm somente no fígado ou dominante no fígado; os estudos comparativos demonstraram uma melhora estatisticamente significativa na sobrevida global; e a SIRT está associada a um perfil de baixa toxicidade e pode ser oferecida a pacientes que não tolerariam os efeitos adversos associados à quimioterapia.

André Azeredo, médico epidemiologista e consultor em Economia, tratou das questões econômicas referentes ao medicamento. Segundo ele, foi feito um modelo de sobrevida particionada que espelha a progressão real da doença mapeando os estados da coorte diretamente a partir dos dados da análise de sobrevivência observados. Foi feita uma análise de custo-efetividade da perspectiva do pagador privado no Brasil com um horizonte temporal para toda a vida e com taxa de desconto de 5% no caso base. Comentou que o custo das microesferas de resina Y-90 ficou em torno de R$ 111.613 e os custos de medicamentos, outras terapias, recursos e eventos adversos foram retirados dos bancos de dados oficiais. Foi ainda mostrado que a SIRT usando microesferas de resina Y-90 pode ser uma alternativa custo-efetiva e, considerando que menos de 2% dos pacientes com CCR são elegíveis para SIRT, não se espera que a adoção de SIRT usando as microesferas em questão tenha um impacto significativo no orçamento (R$ 15,6 milhões – anual e R$ 51,9 milhões cumulativos). Chamou atenção para a inexistência de outra opção terapêutica para essa situação específica; e que a incorporação da tecnologia vai agregar benefício à saúde com ganho de qualidade de vida.

Ana Cristina Marques Martins, Gerente-Geral de Regulação Assistencial da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, apresentou o relatório de análise crítica (RAC) produzido pela equipe da ANS no qual foram refeitas algumas análises. Segundo ela, a revisão sistemática realizada pelo parecerista identificou 1 estudo coorte retrospectivo, relatado em duas publicações, no qual a população analisada engloba pacientes adultos (>18 anos) com metástases hepáticas de diversos sítios e refratários à quimioterapia (metástases de câncer colorretal foram relatados como subgrupo separado). O estudo avaliou a sobrevida global e eventos adversos em pacientes submetidos à radioembolização com microesferas de Y-90, comparado com pacientes que receberam cuidados paliativos. A respeito da sobrevida global, o hazard ratio não foi relatado; a mediana de sobrevida global no grupo SIRT foi de 11,9 meses; e a mediana de sobrevida global no grupo cuidados paliativos foi de 6,6 meses. Sobre os efeitos adversos graves, não foi relatado para o subgrupo de pacientes com sítio primário de carcinoma colorretal; e foram relatados os seguintes efeitos adversos graves: ulcerações duodenais (grau 2 ou 3), doença hepática induzida pela radiação, alterações na vesícula biliar, e nos eventos gerais foi relatada dor abdominal e letargia. Ana Cristina Marques destacou que o estudo possui risco crítico de viés, pois a análise principal foi baseada em pacientes com qualquer sítio; a população de interesse deste estudo foi um subgrupo relatado; há grande heterogeneidade de cointervenções e não foi apresentada nenhuma análise. Segundo o relatório, o estudo possui risco crítico de viés pela natureza da intervenção de período imortal; pela complexidade da intervenção e necessidade de exames prévios, os pacientes precisam sobreviver algumas semanas para serem elegíveis ao SIRT e adiciona viés de seleção dos participantes. Apresenta baixo risco em relação a natureza da intervenção; risco alto de viés devido aos desvios de intervenção da proposta; baixo risco relativo aos dados faltantes e à mensuração dos desfechos; e risco alto de viés na seleção dos desfechos relatados. Comentou ainda que a certeza da evidência foi considerada muito baixa para os desfechos de sobrevida global; de efeitos adversos graves; a qualidade de vida e a sobrevida livre de progressão não foram relatados. Na avaliação econômica, a razão de custo-efetividade incremental (RECI) foi de R$ 209.029,00/AVAQ. Foram destacados como elementos de cautela na interpretação dos resultados a confiança nos parâmetros clínicos derivados de estudos observacionais; e que a estimativa do custo da intervenção apresentada pelo fabricante está suscetível a alterações e flutuações cambiais e aumentam a incerteza do modelo utilizado. A análise de impacto orçamentário foi recalculada pelo parecerista da ANS e o impacto orçamentário incremental, em uma média anual, fica em torno de R$ 17,7 milhões (em cenário de difusão de 50%) e R$ 29,5 milhões (em cenário de difusão de 90%). Assim, foi ressaltado que, como na avaliação econômica, a incerteza referente ao custo de aquisição da SIRT pode elevar substancialmente o impacto incremental projetado.

Bruno Rodrigues Rosa, analista de avaliação de tecnologias em Saúde da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), comentou que, acerca da síntese de evidências, ao analisar o ensaio clínico randomizado de fase III apresentado pelo proponente, foi observado que o 5-fluoracil (quimioterápico), foi administrado em ambos os grupos (pacientes com CCRm irressecáveis e refratários à quimioterapia com metástase hepática limitada ao fígado); e teve diferentes tipos de administração; e assim, pode ferir a Diretriz de Utilização (DUT) que está sendo proposta. Comentou ainda que os estudos observacionais utilizados, por si só, já caracterizam uma limitação e devem ser analisados com cautela, pois na pirâmide de evidências, os estudos observacionais estão abaixo de ensaios clínicos e revisões sistemáticas. Nesse caso, Bruno Rosa ressaltou que há dois braços de coletas de dados acontecendo de maneiras diferentes e os estimadores de risco são diferentes. O analista também afirmou que as revisões sistemáticas apresentadas também contêm limitações importantes: agrupa diferentes desenhos de estudo na mesma RSMA (estudos observacionais e ensaios clínicos); inclui estudos com pacientes que estão recebendo tratamento com quimioterapia; agrupa resultados de SIRT em monoterapia e SIRT em combinação com 5-FU ou quimioterapia; e os dados apresentados estão enviesados. Em relação à segurança da tecnologia, destacou que, assim como nas estimativas de eficácia, há problemas importantes quanto à qualidade dos dados. Na análise econômica, o RCEI proporcional e efetivamente estimado para a população geral combinada foi de 0,75 a um custo de mais de R$ 158.410,00; e na análise de impacto orçamentário foram estimados cerca de 306 pacientes elegíveis ao longo de 5 anos a um custo global de R$ 51 milhões. O representante da Fenasaúde comentou ainda acerca do posicionamento de outras agências como a NICE (National Institute for Health and Care Excellence), que recomenda a SIRT para o tratamento de pacientes com metástase hepática intolerantes ou refratários para quimioterapia; sendo que para esta indicação, o procedimento deve ser realizado apenas mediante arranjos especiais para governança clínica, consentimento e auditoria ou pesquisa; e, em pacientes tolerantes à quimioterapia, a SIRT deve ser utilizada somente em contexto de ensaio clínico. Concluiu então, considerando que as evidências clínicas apresentadas pelo proponente possuem fragilidades metodológicas que trazem incertezas para os resultados de eficácia; que as revisões sistemáticas incluídas possuem divergências em relação a pergunta PICO estabelecida pelo proponente, impedindo a avaliação dos resultados; que o desfecho de eficácia principal (sobrevida global) apresentado pelo ensaio clínico randomizado incluido não possui diferença estatisticamente significativa na comparação entre pacientes tratados com radioembolização associado a 5-FU versus 5-FU; que os s modelos econômicos foram alimentados pelas evidências que apresentam inconsistências metodológicas, sendo assim, há elevado nível de incerteza sobre os resultados que foram estimados no modelo; que a implementação da radioembolização hepática no cenário nacional é incerta, pela ausência de médicos com treinamento específico em seu uso; e que a logística de aquisição e distribuição do radiofármaco é uma questão a ser considerada; a Fenasaúde recomenda a NÃO incorporação do medicamento na saúde suplementar.

Os debates que seguiram entre os participantes da reunião trataram das outras opções disponíveis de tratamento; da incorporação mediante condições especiais; da produção, comercialização e uso de radiofármacos no Brasil desde 2014; a análise de impacto orçamentário e financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. A Associação Médica Brasileira (AMB), o Conselho Nacional de Saúde (CNS), o Núcleo de Defesa do Consumidor (Nudecon) e a Fundação PROCON São Paulo se posicionaram favoráveis à incorporação da radioembolização hepática discutida. Já a Fenasaúde, a Unimed do Brasil, a Unidas e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) se manifestaram desfavoráveis à incorporação; e a Confederação Nacional da Indústria se isentou de posicionamento neste caso. 

Tratamento de carcinoma hepatocelular em estágio intermediário ou avançado

Diogo Bugano, médico oncologista do Hospital da Vila Santa Catarina, membro da diretoria do Grupo de Tumores Gastrointestinais Brasileiro e representante da Sobrice, comentou a respeito das evidências clínicas do carcinoma hepatocelular (CHC). Destacou em sua apresentação que, no Brasil, 2,1% dos novos cânceres em 2020 foram cânceres hepáticos, porém estes foram responsáveis por 4,7% do total de óbitos relacionados ao câncer, ressaltando a severidade da doença; o prognóstico é insatisfatório: a sobrevida mediana estimada é de aproximadamente 16 meses no CHC de estádio intermediário e de 6 a 8 meses no estágio avançado; a carga física e fisiológica nos pacientes e cuidadores é significativa; e as diretrizes clínicas internacionais e locais no Brasil existem para orientar profissionais de saúde quanto ao diagnóstico e tratamento do CHC. Tratou também das principais diretrizes e recomendações clínicas como as do NICE; da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC); da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH); entre outras. Comentou a respeito das opções de tratamento disponíveis relevantes como a quimioembolização transarterial (TACE) e o medicamento sorafenibe; e realçou que a SIRT com microesferas de resina Y-90 é uma opção de tratamento alternativa para ajudar a superar algumas das limitações dos tratamentos atuais. Em seguida, tratou da base de evidências e foram utilizados 5 ensaios clínicos randomizados; 10 estudos observacionais; e 10 revisões sistemáticas da literatura, que compararam a radioembolização com medicamentos orais ou a quimioembolização e desfechos. Nos estudos utilizados, constatou-se que não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na sobrevida global entre SIRT e sorafenibe nas análises de intenção de tratamento (ITT) e de acordo com o protocolo (PP) dos estudos SARAH e SIRveNIB; que a eficácia da SIRT usando microesferas de resina Y-90 foi demonstrada em subgrupos clinicamente relevantes; e que houve melhoria na qualidade de vida, de segurança e de tolerância com SIRT. Além disso, foi apresentado que os resultados no mundo real com SIRT são melhores do que os obtidos com lenvatinibe e atezolizumabe-bevacizumabe. Diogo Bugano concluiu então que o CHC é uma doença complexa para a qual opções de tratamento limitadas estão disponíveis; não foram observadas diferenças estatisticamente na sobrevida global nos ensaios clínicos randomizados de fase III, mas um perfil de segurança e resultados de qualidade de vida favoráveis foram observados com SIRT; taxas maiores de retrocesso do estádio para terapias curativas foram observadas com SIRTno SARAH, que potencialmente podem se traduzir em benefícios de sobrevida de longo prazo; os benefícios da SIRT observados nos estudos de fase III foram corroborados por estudos de mundo real; a seleção adequada de pacientes e dosimetria otimizada são essenciais para garantir melhores resultados aos pacientes; e a manutenção da qualidade de vida é essencial para pacientes com CHC, que estariam dispostos a abrir mão de meses de vida para evitar EAs que deteriorariam sua qualidade de vida.

André Azeredo, médico epidemiologista e consultor em Economia, tratou das questões econômicas referentes ao medicamento. Segundo ele, a análise seguiu as Diretrizes de Avaliação Econômica brasileiras, da perspectiva do pagador privado, em horizonte temporal de 15 anos (por toda a vida), com taxa de desconto de 5% no caso-base, no modelo de custo-efetividade. Adicionou que foram modeladas curvas de sobrevida livre de progressão e sobrevida global; e a proporção de pacientes com retrocesso de estágio no caso base após a SIRT foi de 6,9%. Na análise de custo-efetividade ainda foram considerados o número médio de SIRT por paciente; os tratamentos subsequentes; as utilidades para SIRT; os eventos adversos que afetaram 25% da população; os custos (microesferas de resina Y-90 ficou em torno de R$ 111.613). Foi mostrado que a SIRT utilizando microesferas de resina Y-90 é uma alternativa custo-efetiva para o tratamento de pacientes BCLC B e BCLC C; e que os resultados das análises de sensibilidade reforçaram o caso base, indicando que há alta probabilidade de que a SIRT seja custo-efetiva em comparação com o soratinibe. A análise de impacto orçamentário considerou o modelo de impacto orçamentário (BIM) desenvolvido em combinação com o modelo de custo-efetividade (CEM); a estimativa do tamanho da população elegível; as participações de mercado entre os anos 2022 e 2025 comparando SIRT usando microesferas de resina e o sorafenibe; e análises de sensibilidade. Foi destacado que são estimados que 97 pacientes no total recebam SIRT com microesferas de resina Y-90 nos próximos cinco anos, com impacto orçamentário projetado de R$ 1,6 milhões. André Azevedo concluiu que o tratamento de pacientes com SIRT apresenta maior cursto (R$ 15,000) mas gera mais benefícios para os pacientes (+0,27 anos de vida e +0,20 AVAQS), em comparação com sorafenibe; os beneficios adicionais para SIRT usando microesferas de resina Y-90, não capturados nesta análise, podem ser esperados; o impacto orçamentário estimado da adoção de microesferas de resina Y-90 é previsível e sustentável.

Jeane Machado, especialista da Coordenadoria de Gestão de Tecnologias em Saúde (COGEST), comentou que os pareceristas incluíram dois ECR [SARAH (Vilgrain, 2017) e SIRveNIB (Chow 2018)], planejados e conduzidos pelo fabricante, comparando SIRT com microesferas de resina Y-90 versus sorafenibe, para o tratamento de pacientes adultos com carcinoma hepatocelular intermediário ou avançado, irressecável e inelegíveis à quimioembolização; e que o sorafenibe consta no Rol da ANS e não foram encontrados estudos comparativos entre SIRT e lenvatinibe, outro medicamento constante no Rol da ANS. Acerca dos resultados na análise realizada pela ANS, a sobrevida global é de evidência de certeza moderada e há incertezas sobre a superioridade da radioembolização, se comparada ao sorafenibe no que se refere à sobrevida global; a sobrevida livre de progressão é de evidência de certeza moderada e há incertezas sobre a superioridade da radioembolização, se comparada ao sorafenibe no que se refere à sobrevida livre de progressão; os efeitos adversos graves têm evidência de certeza moderada e a SIRT provavelmente resulta em redução do risco de eventos adversos graves quando comparada ao sorafenibe. No que se refere à qualidade de vida e à resposta tumoral, a certeza das evidências foi muito baixa. Acerca da qualidade metodológica, ressaltou que o risco de viés foi baixo para a maioria dos domínios/ estudos, com exceção do mascaramento, que demonstrou alto risco, tendo em vista que os estudos dão abertos. Tratou também da capacidade instalada no Brasil.

Ana Cecília de Sá, especialista da coordenadoria de Avaliação Econômica em Saúde (CAECS), comentou a respeito da avaliação econômica que a razão de custo-efetividade fica em torno de R$ 77.602, 00 por AVAQ com relação ao sorafenibe; e que a imprecisão nos parâmetros de eficácia e segurança, o uso de comparação indireta (levantinibe) e a incerteza quanto ao custo de aquisição do SIRT (derivado do preço de importação fornecido pelo fabricante e suscetível à flutuação cambial e acordos comerciais), são elementos para cautela na interpretação do resultado. Na análise de impacto orçamentário foram considerados dois cenários: um com difusão de 5% a 15%; e o outro com difusão de 5% a 30% em cinco anos). De acordo com os pontos apresentados por Ana Cecília de Sá, no primeiro cenário o impacto orçamentário fica em média de R$ 4,4 milhões por ano e R$ 21,8 milhões em cinco anos; e no segundo fica em média de R$ 7 milhões por ano e R$ 34,9 milhões em cinco anos; valores totalmente diferentes do demonstrado pelo proponente. 

Bruno Rodrigues Rosa, analista de avaliação de tecnologias em Saúde da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), comentou sobre a indicação proposta e a síntese de evidências. Segundo ele, foram apresentados 15 estudos e foi observada uma heterogeneidade em relação aos tipos de estudos; aos métodos; às recomendações, protocolos e análises retrospectivas; e aos ensaios clínicos. Nos estudos considerados as principais evidências de análise, foram observados sobre o desfecho de sobrevida global e de sobrevida livre de progressão a ausência de superioridade da SIRT usando microesferas de resina Y-90 em relação ao sorafenibe em paciente com CHC localmente avançado ou intermediário (há poucas diferenças entre as terapias) e a mediana de sobrevida foi alcançada. Já na questão de segurança e eventos adversos da tecnologia não foram encontrados dados ou cálculos específicos no corpo dos artigos, entendendo-se que o proponente realizou os cálculos e o resultado apresentado é de que houve significância estatística favorável. Comentou ainda sobre a qualidade de vida com dados apresentados são conflitantes; e na avaliação de risco, para os principais desfechos observados nos estudos foi considerado de alto risco o viés global, o viés na aferição dos desfechos e os desvios da intervenção pretendida, principalmente pelo fato de o estudo ser aberto (limitador); há preocupações relativas ao processo de randomização e viés de dados faltantes. Tratou também da análise econômica, passando pela análise de custo-utilidade e análise de sensibilidade, resultados e impacto orçamentário no caso base. Falou ainda sobre a situação da tecnologia em outras agências como a NICE que recomenda a SIRT como opção de tratamento de CHC avançado irressecável somente para adultos com insuficiência hepática grau A; quando as terapias transarteriais convencionais forem inadequadas; e se a empresa fornecer a tecnologia mediante acordo comercial.  

Bruno Rosa concluiu então que  a Fenasaúde a não incorporação da tecnologia na saúde suplementar, considerando que as evidências sugerem que os pacientes tratados com radioembolização transarterial baseada em 90Y não apresentam diferença na sobrevida global e sobrevida livre de progressão, quando comparados aos que usaram o sorafenibe; que a segurança comparativa da radioembolização transarterial versus tratamento sistémico com sorafenibe não foi clara; que os resultados de diferentes estudos económicos sobre a mesma questão são conflitantes e há elevado nível de incerteza sobre os resultados que foram estimados no modelo; que a implementação da radioembolização hepática no cenário nacional é incerta, pela ausência de médicos com treinamento específico em seu uso; e que a logística de aquisição e distribuição do radiofármaco é uma questão a ser considerada.

Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, enfatizou a importância da qualidade de vida para o paciente; comentou sobre o impacto do diagnóstico e da possibilidade de aumento da qualidade de vida com a tecnologia em questão ao observar os outros tipos de tratamentos. Não houve comentários ou debates adicionais acerca da implementação da radioembolização hepática para o tratamento de carcinoma hepatocelular em estágio intermediário ou avançado. A maioria dos membros da Cosaúde se posicionou favorável à incorporação da radioembolização hepática para carcinoma hepatocelular em estágio intermediário ou avançado.

Tratamento de carcinoma de ovário seroso ou endometrióide alto grau recidivado

Acerca da inclusãoda tecnologia Olaparibe para o tratamento de carcinoma de ovário seroso ou endometrióide alto grau com mutação BRCA 1 e/ou 2 recidivado e sensível à platina no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, Luciano Paladini, oncologista clínico, palestrante e consultor da  farmacêutica AstraZeneca, comentou sobre o contexto da doença e que o olaparibe é inibidor da Parp (grupo enzimático) e é uma terapia alvo contra alterações relacionada a mutação BRCA, apresenta resultados de longo prazo e sobrevida global em múltiplos tumores e é aprovado por agência reguladoras de diversos países. Falou ainda que o câncer de ovário é o tumor ginecológico mais letal, com altas taxas de morbidade e recidiva; e sobre os tratamentos atualmente disponíveis na saúde suplementar brasileira e seus resultados. Acerca da evidência clínica, Luciano Paladini destacou que foram levantados 10 estudos clínicos e a base da ciência foi o SOLO-2, estudo de fase III randomizado controlado por placebo cujo desfecho primário foi de sobrevida livre de progressão e também apresentou outros desfechos de suporte como o tempo para a primeira terapia subsequente, sobrevida livre de segunda progressão, sobrevida global e outros. Ressaltou que o olaparibe prolonga significativamente a sobrevida livre de progressão e reduz o risco de progressão ou morte em pelo menos 70%; reduz o risco de emprego de uma terapia subsequente; aumenta para 12,9 meses de sobrevida global; apresenta reajuste estatístico da sobrevida global com aumento de 44%; e tem perfil de segurança tolerável e manejável e manutenção de qualidade de vida.

Lucas Miyake, gerente de valor da farmacêutica AstraZeneca, tratou da avaliação econômica da tecnologia e da importância da incorporação do olaparibe no Rol. No cenário conservador de 57 meses de duração de tratamento, o olaparibe é considerado custo-efetivo quando o limiar de custo-efetividade é três vezes maior que o PIB per capita; e no cenário alternativo de 29 meses, o olaparibe é dominante. Assim, segundo o gerente, o impacto orçamentário é de R$ 66 milhões em 5 anos. Nessa análise foi utilizado modelo de sobrevida particionado com 3 estados de saúde e considerado os custos de eventos adversos e acompanhamento e medicamentos, hospitalares e de progressão da doença. Trazendo à realidade brasileira, Lucas Miyake comentou que o custo de progressão pode chegar a R$ 338 mil por ano; foram feitas diversas análises univariadas e multivariadas considerando custo por paciente em detalhes; e o impacto orçamentário considerou a população e os custos do modelo, o aumento do market share de 5% em 5%, chegando a 25%. Concluiu que o olaparibe possui eficiência comprovada pelas análises econômicas; e há um aumento de pelo menos 1 ano na sobrevida global.

Ane Borges, especialista da  Coordenadoria de Gestão de Tecnologias em Saúde (COGEST), comentou que a revisão sistemática realizada pelo parecerista identificou dois ECR de fase III (Pujade-Lawaine, 2017 [SOLO 2] e Lenderman, 2012 [Estudo 19]), planejados, conduzidos pelo fabricante, que compararam olaparibe com placebo e foram relatados em 35 referências; que os resultados dos estudos para os desfechos de interesse foram analisados considerando as informações da população de interesse apresentadas no documento FORMROL e a forma de apresentação do medicamento descrita em bula; e que diante de diversidades clínicas e metodológicas não foi possível agrupar os dados dos dois ensaios clínicos randomizados em metanálise, e dessa maneira, a avaliação da certeza da evidência (GRADE) foi realizada apenas para o estudo (SOLO-2). Em suma, a especialista relatou que a evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do olaparibe é baseada em dois ensaios clínicos randomizados planejados e conduzidos pelo fabricante, com baixo risco de viés (exceto para os domínios dados incompletos dos desfechos, relacionado à qualidade de vida, e outros vieses), que compararam olaparibe  com placebo; que, comparado ao placebo, o olaparibe provavelmente resulta em aumento de 77% na sobrevida livre de progressão, aumento na incidència de eventos adversos graves e pouca ou nenhuma diferença na frequência de quaisquer eventos adversos com evidência de certeza moderada; pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na melhora da qualidade de vida (evidência de baixa certeza); e há incertezas sobre o efeito de olaparibe na sobrevida global (evidência de certeza muito baixa). Foi destacado que é importante considerar que os ensaios clínicos randomizados incluídos apresentam dados imaturos de análise interina, o que adiciona incerteza ao verdadeiro efeito do olaparibe em longo prazo, principalmente para os desfechos de sobrevida global.

Ana Cecília de Sá, especialista da coordenadoria de Avaliação Econômica em Saúde (CAECS), comentou, a respeito da avaliação econômica, que a razão de custo-efetividade fica em torno de R$ 115.678, 00 por AVAQ; e que os parâmetros clínicos derivados de apenas um ensaio clínico randomizado e os valores de avaliação da qualidade de vida não referenciados na proposta, são elementos para cautela na interpretação do resultado. Quanto a análise de impacto orçamentário, foram considerados 88 pacientes ao ano, em média; a permanência de 24 meses em tratamento; a difusão de 10% a 90% em 5 anos e impacto orçamentário incremental de R$ 105,7 milhões em cinco anos, correspondente à média anual de R$ 21,1 milhões.

Nayara Brito, Doutora em Saúde Coletiva e representante da Cerner Envisa a convite da Abramge, apresentou análise crítica do dossiê recebido acerca da incorporação da tecnologia no tratamento de manutenção do carcinoma de ovário seroso de alto grau com mutação BRCA 1  e/ou 2 recidivado e sensível à platina no Rol da ANS. Foram observados os seguintes itens como inadequados no checklist das diretrizes metodológicas de pareceres técnico-científicos do Ministério da Saúde (MS): PICO – desfechos não foram separados em primários e secundários conforme recomendação das diretrizes do MS; a seleção dos estudos (incluindo PRISMA) – o PRISMA não foi corretamente apresentado; e a qualidade da evidência – o demandante não classificou a qualidade das RS com o AMSTAR-2 e no GRADE não apresentou os dados numéricos. Para a construção da análise foram considerados 7 estudos dos 10 documentos enviados. Nesse contexto, os estudos demonstraram que houve redução no risco de progressão da doença ou morte com olaparibe x placebo clinicamente significativa; a sobrevida global mediana não foi alcançada, não apresentou diferenças e não foi significativa; os efeitos adversos relatados  mais frequentes com o uso do medicamento foram de grau 3; e na qualidade de vida não houve alteração estatisticamente significativa desde a linha de base no escore TOI, ao longo de 12 meses de tratamento com olaparibe ou placebo. Nayara Brito comentou também que a qualidade de evidencial foi considerada de moderada a alta e teve baixo risco de vies; e na análise de custo-efetividade foram tidos como adequados os estudos apresentados com base nas evidências clínicas disponíveis; as alternativas comparadas; os desfechos; o horizonte temporal; a perspectiva da análise e medidas da efetividade e outros indicadores. Acerca das estimativas de recursos despendidos e de custos, destacou que foi considerado que a implementação do medicamento na saúde suplementar possui preços elevados, já que não é regulado no sistema de saúde dos Estados Unidos. Por fim, comentou que a evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do olaparibe é baseada em um estudo clínico randomizado, com nível de evidência e grau de recomendação altos para sobrevida livre de progressão; diferença na sobrevida global entre olaparibe e placebo foi relativamente pequena e não atingiu estatística significância em qualquer um dos ensaios (primário ou final); o olaparibe parece ser relativamente bem tolerado. Na avaliação econômica e impacto orçamentário os custos incluídos foram para medicamentos, acompanhamento, tratamento de eventos adversos, tratamentos subsequentes e cuidados no final da vida; há incertezas nas estimativas de efeitos clínicos; e as sucessivas linhas de tratamento podem dificultar a representação correta da realidade clínica.

Angélica Nogueira, representante da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) a convite da Associação Médica Brasileira (AMB), comentou sobre o contexto da participação da SBOC; fez um resumo sobre a tecnologia; e destacou que a recomendação da SBOC e da AMB é favorável à incorporação da indicação proposta pelo demandante. Comentou que o contexto estudado é de difícil manuseio clínico com baixa sobrevida global. Tratou ainda dos avanços na compreensão da biologia da doença; do ganho de sobrevida global e de sobrevida livre de progressão com o uso do medicamento olaparibe; passou pelo número de pacientes recidivadas elegíveis a olaparibe na saúde suplementar do Brasil (cerca de 540 pacientes parcialmente elegíveis e 135 pacientes cobertas pelos planos de saúde por ano); e pelas diretrizes atuais da SBOC.

Os debates que seguiram as apresentações trataram da eficácia, segurança, tolerabilidade e efetividade do medicamento; da preocupação com a melhoria da qualidade de vida dos pacientes; do impacto econômico e da importância de se considerar os custos inerentes da progressão da doença; do modelo econômico utilizado e dos custos baseados na realidade brasileira; das experiências de pacientes com o uso da tecnologia em seus tratamentos; dos benefícios clínicos; entre outros temas. Os membros da Cosaúde se posicionaram favoráveis à incorporação de olaparibe para o tratamento de carcinoma de ovário seroso ou endometrióide alto grau com mutação BRCA 1 e/ou 2 recidivado e sensível à platina no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Tratamento de carcinoma de ovário alto grau avançado com mutação BRCA

Acerca do tratamento de manutenção de pacientes adultas com carcinoma de ovário, recentemente diagnosticado, de alto grau, avançado, com mutação BRCA, que respondem à quimioterapia em primeira linha baseada em platina com a tecnologia Olaparibe, Mariana Scaranti, médica oncologista e representante da farmacêutica AstraZeneca, comentou que o modelo de cuidado atual do câncer de ovário leva a inúmeras recidivas; e, por tanto, o cenário ideal do câncer de ovário deve minimizar o risco de progressão através de terapia finita. Tratou também da sobrevida livre de progressão antes da utilização de olaparibe. Falou ainda sobre as tecnologias já disponíveis no Rol como o bevacizumabe, que, segundo o apresentado, possui benefício limitado de terapias disponibilizadas na saúde suplementar. Acerca da evidência clínica, Mariana Scaranti destacou que foram utilizadas 5 publicações sobre o estudo SOLO-1, de fase III randomizado, duplamente cego, controlado por placebo, e o estudo, segundo ele, foi positivo para desfecho primário de sobrevida livre de progressão. O estudo em 56 meses foi observado uma redução de progressão ou morte em 67%; o olaparibe impacta em um aumento de 63% de sobrevida sem doença; apresenta redução de 54% no risco da segunda progressão; possui perfil de segurança tolerável e manejável; e a qualidade de vida é ajustada por progressão. Mariana Scaranti concluiu que a incorporação de olaparibe neste cenário se faz necessária.

Lucas Miyake, gerente de valor da farmacêutica AstraZeneca, tratou da avaliação econômica da tecnologia e da importância da incorporação do olaparibe no Rol. No cenário de pacientes com 56 meses sem progressão há possibilidade de cura e com terapia finita (24 meses), o olaparibe é dominante e gera economia à saúde suplementar (impacto orçamentário negativo). Comentou ainda que foi elaborado modelo de sobrevida particionado com 4 estados de saúde; foram considerados na construção do modelo os custos de eventos adversos e acompanhamento, dos medicamentos, de internação; e, trazendo à realidade brasileira, o custo de progressão pode chegar a R$ 338.000 por ano. Além disso, foram feitas diversas análises univariadas e multivariadas considerando custo por paciente em detalhes; comentou sobre o impacto orçamentário no cenário base e cenário arrojado com o aumento do market share de 5% em 5% e o aumento do market share de 10% em 10%, respectivamente. Lucas Miyake concluiu que o olaparibe apresenta eficácia com perfil de segurança tolerável, sem detrimento da qualidade de vida.

Ane Borges, especialista da  Coordenadoria de Gestão de Tecnologias em Saúde (COGEST), comentou que a revisão sistemática realizada pelo parecerista identificou um ECR de fase III (Moore, 2018 [SOLO 1]) planejado,conduzido pelo fabricante, que comparou OLAPARIBE com placebo e foi relatado em 7 referências; que os resultados do estudo mostraram que a existência de benefício em sobrevida global é incerta (certeza da evidência muito baixa); que os dados foram insuficientes para uma estimativa robusta de sobrevida global, mesmo com seguimento superior a cinco anos; que o uso do olaparibe pode aumentar o risco de eventos adversos graves  (certeza de evidência alta); que o uso do olaparibe provavelmente aumenta a sobrevida livre de progressão, aumenta de maneira não relevante do ponto de vista clínico a qualidade de vida; e que não foi possível observar diferença clínica. Destacou que o estudo clínico randomizado incluído apresentou baixo risco de viés de performance e atrito com certeza de evidência moderada a alta, exceto no desfecho de sobrevida global. Concluiu que  a evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do olaparibe é baseada em apenas um estudo clínico randomizado planejado e conduzido pelo fabricante, com baixo risco de viés, que comparou olaparibe com placebo; que o uso do olaparibe pode estar associado a beneficio em desfechos intermediários de sobrevida (sobrevida livre de progressão); que o olaparibe pode resultar em um aumento do número de eventos adversos graves e não graves; que o beneficio de olaparibe no desfecho de sobrevida global é incerto, pois os dados foram insuficientes para uma estimativa robusta de sobrevida global, mesmo com seguimento superior a cinco anos.

Ana Cecília de Sá, especialista da coordenadoria de Avaliação Econômica em Saúde (CAECS), comentou, a respeito da avaliação econômica, que a razão de custo-efetividade é dominante (mais efetivo e menos custoso); e que os pareceristas consideram o modelo adotado pelo proponente adequado para a situação clínica em questão, mas os parâmetros de eficácia são imprecisos e a análise de sensibilidade probabilística apresentada pelo proponente indica grande incerteza na estimativa do razão de custo-efetividade incremental. Quanto a análise de impacto orçamentário, foram considerados 351 pacientes ao ano, considerando a permanência de 24 meses em tratamento; a difusão de 10% a 90% no quinto ano e impacto orçamentário incremental de R$ 422,6 milhões em cinco anos, correspondente à média anual de R$ 84,6 milhões. 

Nayara Brito, Doutora em Saúde Coletiva e representante da Cerner Envisa a convite da Abramge, apresentou análise crítica do dossiê recebido acerca da incorporação do olaparibe para tratamento de carcinoma de ovário, recentemente diagnosticado, de alto grau, avançado, com mutação BRCA, que respondem à quimioterapia em primeira linha baseada em platina.  Foram observados os seguintes itens como inadequados no checklist das diretrizes metodológicas de pareceres técnico-científicos do Ministério da Saúde (MS): PICO – desfechos não foram separados em primários e secundários conforme recomendação das diretrizes do MS; a seleção dos estudos (incluindo PRISMA) – o PRISMA não foi corretamente apresentado; e a qualidade da evidência – o demandante não classificou a qualidade das RS com o AMSTAR-2 e no GRADE não apresentou os dados numéricos. Os resultados de sobrevida livre de progressão, segundo ela, apresentaram redução de 70% do risco de progressão. Já sobre os resultados dos desfechos secundários, destacou que o efeito do olaparibe na SG pode ter sido afetado pelo subsequente uso de inibidores de PARP que não refletem os tratamentos atuais ou o uso proposto de olaparibe nesta avaliação (MOORE et al., 2018); que no estudo os dados de sobrevida global eram imaturos no momento da análise; e que, assim como com SLP2, a análise de TPTS pode ter sido confundida pelo inibidor de PARP subsequente uso, que foi desproporcional entre os braços, o que dificulta a interpretação deste resultado (MOORE et al., 2018). Na análise de custo-efetividade foram considerados adequados o tipo de estudo com base na evidência clínica disponível; as alternativas comparadas; os desfechos de saúde utilizados; o horizonte temporal; a taxa de desconto; a perspectiva da análise; entre outros parâmetros. Acerca das estimativas de recursos despendidos e de custos, como foi considerado o preço da tecnologia utilizado no sistema de saúde dos Estados Unidos, não é possível avaliar o impacto orçamentário no Brasil. Concluiu que o olaparibe parece ser relativamente bem tolerado. No entanto, a frequência de eventos adversos de grau 3 ou mais foi relativamente alta, mas as descontinuações do tratamento devido a EAs foram baixas e poucas mortes; a sobrevida livre de progressão mediana foi de 56,0 meses no grupo olaparibe versus 13,8 meses no grupo placebo em 5 anos.

Angélica Nogueira, representante da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) a convite da Associação Médica Brasileira (AMB), comentou sobre a tecnologia e destacou que a recomendação da SBOC e da AMB é favorável à incorporação da indicação proposta pelo demandante. Comentou acerca do panorama dos cânceres ginecológicos no Brasil; da classificação do câncer de ovários e da biologia da doença; do estudo utilizado (SOLO-1); do impacto na qualidade de vida das pacientes; da sobrevida livre de progressão com o uso do medicamento olaparibe; da segurança do medicamento. Passou também em sua apresentação pelo número de pacientes elegíveis a olaparibe na saúde suplementar do Brasil (cerca de 831 pacientes elegíveis a 1ª linha de tratamento e 207 pacientes na saúde suplementar  por ano) e pelas diretrizes atuais da SBOC.

Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, comentou sobre o desafio enfrentado em relação ao câncer de ovário e a possibilidade de diagnóstico precoce; a importância do auxílio às pacientes diagnosticadas na fase 3. Os debates que seguiram as apresentações trataram das interpretação dos dados; da eficácia, segurança, tolerabilidade e efetividade do medicamento; da qualidade de vida dos pacientes; das experiências de pacientes com o uso da tecnologia em seus tratamentos; dos benefícios clínicos; dos preços e custos do medicamento; de estudos e referências internacionais; do acesso ao medicamento; entre outros temas.  Os membros da Cosaúde se posicionaram favoráveis à incorporação de olaparibe para o tratamento de carcinoma de ovário, recentemente diagnosticado, de alto grau, avançado, com mutação BRCA, que respondem à quimioterapia em primeira linha baseada em platina no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Unidade de Análise Técnica (UAT) 23 – Hemifumarato de Gilteritinibe 

Marly D’Almeida, Gerente de Cobertura Assistencial e Incorporação de Tecnologias em Saúde da ANS, tratou da Unidade de Análise Técnica (UAT) nº 23, que dispõe acerca da recomendação preliminar favorável à incorporação ao Rol da ANS da tecnologia Hemifumarato de Gilteritinibe para o tratamento de Leucemia Mieloide Aguda (LMA) recidivada ou refratária com mutação gene FLT3. A proposta de atualização do Rol, foi apresentada pela Astellas Farma Brasil Importação e Distribuição de Medicamentos Ltda. 

No panorama geral das contribuições apresentadas no relatório de UAT, o perfil do contribuinte englobou: profissional de saúde; familiar, amigo ou cuidador de paciente; outro; paciente;  grupos/ associação/ organização de pacientes; conselho profissional; interessado no tema; sociedade médica; empresa/indústria; empresa detentora do registro/ fabricante da tecnologia avaliada; órgão de defesa do consumidor; entidade representativa de operadoras; operadora; entidades representativas de prestadores. Cerca de 92,98% das contribuições foram favoráveis à recomendação preliminar de incorporação ao Rol; 5,26% concordaram ou discordaram parcialmente; e 1,75% discordou da recomendação preliminar. 

Marly D’Almeida destacou que dentre as 57 contribuições analisadas, uma apresentou argumento contrário à incorporação da tecnologia e três continham o argumento ’teste’; sendo que duas estavam entre as contabilizadas como concordantes (concordo com a recomendação preliminar) e uma como parcialmente concordantes (concordo/discordo parcialmente da recomendação preliminar); e apenas uma contribuição parcialmente concordante foi identificada, já que das 3 marcadas nessa categoria, uma apresentava o argumento ’teste’ e outra apresentava apenas argumentos favoráveis à recomendação preliminar. Assim, concluiu que um total de 52 contribuições favoráveis à incorporação da tecnologia foram identificadas.

O relatório da Consulta Pública nº 96 trouxe ainda os principais argumentos apresentados nas contribuições que concordaram com a recomendação preliminar. Como é apresentado por Marly D’Almeida, tais comentários destacaram a ampliação das opções terapêuticas para LMA recidivada ou refratária com mutação do gene FLT3; a maior chance de evolução bem-sucedida para transplante de medula; a eficácia da tecnologia (aumento da sobrevida global e remissão completa); a redução de hospitalização/internações comparado à quimioterapia intensiva; a comodidade posológica (uso oral); e o Direito à saúde. Também houve argumentos discordantes que trataram da razão de custo efetividade incremental (RCEI) elevada; da ausência de eficácia comparativa da tecnologia para subgrupos específicos; e da necessidade de revisão do preço de incorporação do medicamento, com a redução do preço ofertado. Os argumentos que concordaram ou discordaram parcialmente englobaram a necessidade de uma Diretriz de Utilização (DUT); a incorporação para pacientes com leucemia mielóide aguda; e a sugestão de que a DUT permita o uso de gilteritinibe nos pacientes após TCTH. 

Giovanni Bonfim, gerente-médico da Astellas Farma Brasil, comentou sobre o uso do gilteritinibe após o transplante de células-tronco hematopoéticas e ressalta que consta na bula aprovada por agência regulatória brasileira que é possível que o uso da tecnologia possa ser retomado após o transplante seguindo alguns procedimentos.  Os membros da Cosaúde se posicionaram favoráveis à incorporação da tecnologia Hemifumarato de Gilteritinibe para o tratamento de Leucemia Mieloide Aguda (LMA) recidivada ou refratária com mutação gene FLT3 no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Tratamento menorragia idiopática

Acerca da inserção de sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel (SIU-LNG) 52 mg para o tratamento de menorragia idiopática em alternativa à histerectomia, Thaís Emy Ushikusa, líder do Grupo Médico de Saúde Feminina da Bayer S.A., tratou do conceito sangramento uterino anormal (SUA) como substituto do termo menorragia idiopática, mas são utilizados como sinônimos. Comentou acerca do diagnóstico feito pela associação com outras condições, visto que não existem exames ou testes que possam ser utilizados na aferição de perda sanguínea acima de 80ml; das condições que impactam a vida da mulher; dos tratamentos disponíveis no sistema de saúde suplementar. Segundo ela, o SIU-LNG reduz em até 95% o fluxo menstrual no final de 6 meses de uso e de forma sustentada até o final dos 5 anos; preserva a fertilidade da mulher, reduz o fluxo menstrual, tem baixo índice de complicações; é uma tecnologia eficaz e segura no controle do SUA idiopático e traz economia e sustentabilidade para o sistema de saúde suplementar. Em seguida, fez uma síntese das evidências que foram utilizadas durante as pesquisas nas quais foram demonstradas a segurança e eficácia da tecnologia tanto quanto a histerectomia; a redução significativa de perda de sangue menstrual de 79% a 93% comparado aos valores basais; a melhoria na qualidade de vida; e eventos adversos leves.

Ana Cruz, especialista de Acesso Estratégico e Farmacoeconomia para Saúde Feminina Bayer S.A., comentou sobre as recomendações positivas nas principais agências de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) internacionais, sociedades médicas e operadoras de saúde. Segundo ela, na análise econômica foi desenvolvido um modelo de custo-efetividade e custo-utilidade de horizonte temporal de 30 anos, considerando custos médicos diretos, à saúde suplementar, a taxa de desconto de 5% ao ano (em custos e desfechos), a frequência dos eventos adversos e procedimento, entre outros fatores. Comentou ainda que a tecnologia traz economia para o sistema em todos os horizontes temporais avaliados, com ganho de efetividade; que na análise sensibilista determinística o custo de maior eficiência foi o da histerectomia e a análise probabilística demonstrou alta dispersão (60% a 100%) das iterações nos quadrantes de dominância ou custo efetividade a depender do desfecho avaliado. Ana Cruz destaca que o modelo de impacto orçamentário abrangeu a população elegível, o cenário epidemiológico e a demanda aferida; a participação de mercado iniciando em 40% e chegando a 80% com SIU-LNG. Para ela, quanto maior o número de mulheres usando a tecnologia, maior é a economia de recursos financeiros para o sistema de saúde suplementar. Concluiu que a tecnologia observada apresenta economia de mais de R$ 543 milhões acumulados em 5 anos para a saúde suplementar por evitar cirurgias; é eficaz e segura no controle do SUA; é reversível e não requer afastamento do trabalho; é um procedimento ambulatorial com mais de 20 anos no mercado.

Segundo Patrícia Lacerda, supervisora de normas e regulação da ANS, o parecerista encontrou um ensaio clínico randomizado, de revisão sistemática Cochrane, de alta qualidade metodológica (AMSTAR-2) e não foram encontrados outros ensaios clínicos randomizados head to head publicados ou em andamento além dos três avaliados na revisão sistemática incluída. Em relação aos desfechos, foi comentado que o SIU-LNG 52mg pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na redução do sangramento menstrual comparado à histerectomia após 12 meses; pode resultar em aumento do sangramento menstrual comparado à histerectomia após 24 meses; pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na melhora da qualidade de vida quando comparado à histerectomia após 24 meses; há incertezas quanto ao efeito do SIU-LNG 52mg na melhora da qualidade de vida comparado à histerectomia após 10 anos para as escalas utilizadas; pode representar em falha do tratamento e necessidade de histerectomia após 12 meses; entre outros fatores. Patrícia Lacerda comentou que a certeza da evidência para todos os desfechos avaliados foi considerada baixa. Na análise econômica foi utilizado como comparador a histerectomia para mulheres adultas com diagnóstico de menorragia idiopática e a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) sugere economia de R$ 34.602,78 por AVAQ. Comentou ainda sobre a análise de impacto orçamentário que, como o dispositivo é utilizado para contracepção e já possui cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o parecerista considerou que a população-alvo já está coberta, por ser um subgrupo da população usuária do implante de dispositivo Intra-Uterino (DIU) e, por tanto, não haveria impacto orçamentário para o setor.

Silvana Kelles, representante da Unimed do Brasil, destaca que a recomendação do NICE deve considerar um DIU liberador de progesterona (levonorgestrel como o primeiro tratamento para a menorragia idiopática em mulheres com nenhuma patologia identificada; com miomas com menos de 3cm de diâmetro, que não estão causando distorção da cavidade uterina; ou suspeita ou de diagnosticada adenomiose. Também falou do manejo da doença caso o tratamento não seja bem-sucedido, a mulher recusa tratamento farmacológico ou os sintomas são graves. Segundo Silvana Kelles, a revisão sistemática foram comparados o DIU de levonorgestrel com tratamento oral, ressecção endometrial e histerectomia e foi concluído a partir dos estudos que o DIU pode melhorar a menorragia e qualidade de vida quando comparado a tratamentos orais; é provavelmente similar a ressecção endometrial; há incerteza se é melhor que a histerectomia; eventos adversos similares; ambos os tratamentos são excelentes opções para menorragia idiopática, embora eventos adversos sejam mais comuns com o DIU de levonorgestrel; maior necessidade posterior com cirurgia ou medicação oral em 24 meses no grupo DIU. Na análise econômica, Silvana Kelles destacou que não foi possível identificar economia para o sistema de saúde; que o medicamento é menos eficaz que o tratamento cirúrgico definitivo e que a ablação de endométrio; que não faz sentido fazer análise de custo efetividade durante o período reprodutivo (já há cobertura); que a taxa de abandono é alta, especialmente nas mulheres mais velhas; a economia estimada pelos proponentes, em 5 anos, foi de R$543 milhões; entre outros pontos. Concluiu então que o DIU liberador de levonorgestrel pode ser uma alternativa para mulheres na perimenopausa, com sangramento uterino idiopático; que no grupo de mulheres mais velhas (>42 anos), é mais provável que ocorra a necessidade de um novo tratamento; que a análise econômica realizada pelo proponente não reflete o cenário de solicitação, nem o número de pacientes elegíveis, nem os comparadores adequados, nem os valores dos procedimentos envolvidos. Assim, Silvana Kelles ressalta que a Unimed do Brasil é contrária à proposta tal como foi apresentada.

Ademais, as discussões que se seguiram trataram dos aspectos referentes às experiências médicas com o uso do SIU-LNG 52mg; aos comparadores utilizados; aos eventos adversos; às dificuldades enfrentadas pelas pacientes no acesso ao medicamento; às evidências científicas sobre eficácia, efetividade e segurança do tratamento; à análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura na saúde suplementar; e à avaliação econômica de benefícios e custos em comparação as coberturas já previstas no Rol da ANS. A maioria dos membros integrantes da Cosaúde se manifestou desfavorável quanto à inserção de sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel (SIU-LNG) para o tratamento de menorragia idiopática no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.  O proponente se comprometeu a recalcular a análise de impacto orçamentário e apresentar na consulta pública.

Anticoncepção de longa duração

Acerca da proposta de incorporação do implante subdérmico hormonal para anticoncepção de longa duração, Ricardo Luiz Bueno, especialista em Economia em Saúde da Organon, comentou acerca do problema de saúde global como a gestão não planejada que atinge anualmente 85 milhões de mulheres. Segundo ele, a motivação para a proposta de incorporação envolveu a existência de uma necessidade não atendida em Contracepção Reversível de Longa Duração (LARC), mesmo sendo esta inclusa na política de saúde do Ministério da Saúde; o potencial de redução dos recursos em saúde e a falta de introdução de alternativas terapêuticas na última década.

Segundo Yohanna Ramires, especialista em Avaliação de Tecnologias em Saúde da Organon, a proposta de inclusão da proposta ao Rol da ANS foi embasada em três análises técnico-científicas que seguiram todo o regulamento metodológico preconizado pelas principais agências internacionais de avaliação de tecnologias em saúde; a revisão sistemática conduzida teve como objetivo avaliar a eficácia e segurança do implante frente a um comparador único entre as mulheres que optaram pelo uso de LARC; a avaliação de custo-efetividade foi realizada da perspectiva da saúde suplementar em um horizonte temporal de 15 anos com taxa de 5% de desconto e com desfecho de gravidez evitada; e na análise de impacto orçamentário a definição da população-alvo utilizou os dados de mundo real disponíveis no Mapa Assistencial da ANS que relata o número de mulheres que optam pelo uso de DIUs hormonais dentro do sistema de saúde suplementar e os dados referentes ao cenário proposto com market share da implementação do  implante subdérmico hormonal de 7% no primeiro ano, com difusão de mercado de 5% em relação ao ano anterior. A partir das evidências clínicas e científicas analisadas, foram demonstradas a segurança e eficácia da tecnologia, uma vez que os desfechos apresentaram melhor perfil a favor do implante e não mostraram diferenças estatisticamente significativas em termos de segurança. Sobre a análise de custo-efetividade comentou que o implante se mostra mais efetivo e dominante e com menor impacto financeiro que seu comparador; com uma economia de R$ 1,2 milhões nos custos de tratamentos gerados com gravidezes não planejadas; uma razão de custo-efetividade incremental (RCEI) igual a R$ – 28.442 por gravidez evitada; e mesmo considerando que haverá a reinserção do implante nos anos 4 e 5, a tecnologia confere ao sistema uma economia de R$ 138,7 milhões ao longo de 5 anos. Yohanna Ramires destacou ainda a centralidade da paciente no cuidado; a facilidade de inserção; a redução de complicações durante o procedimento; a diminuição de recursos em saúde; a não necessidade de consultório especializado ou centro cirúrgico para inserção; a coorte de 20 anos de utilização; a maior eficiência econômica; a promoção da concorrência e os ganhos de eficiência, como benefícios atrelados a tecnologia em proposição.

Dra. Maria Auxiliadora Budib, ginecologista e gestora da Organon, comentou sobre o diálogo entre LARCs e o acesso das beneficiárias a uma contracepção segura. Destacou que é elevada a descontinuidade contraceptiva dos mais variados métodos contraceptivos pelas mais variadas razões, o que eleva as taxas de gestação inoportuna. Segundo ela, os objetivos na ampliação da oferta de métodos anticoncepcionais são o evitamento de gravidezes não planejadas; o protagonismo da mulher na escolha de seu método; e a redução efetiva da mortalidade materna. Em seguida, passou pelo cenário da mortalidade materna no mundo e no Brasil; pelo perfil do implante contraceptivo e seus benefícios; os impactos e lições da pandemia; entre outros temas.

Patrícia Soares de Moraes, Coordenadora de Direção Técnica da ANS, apresentou o relatório de análise crítica. Segundo ela, os pareceristas selecionaram um estudo de revisão sistemática de alta qualidade metodológica (AMSTAR-2) que incluiu 5 ensaios clínicos randomizados e 46 estudos observacionais comparando o implante de etonogestrel com os dispositivos e sistemas intra-uterinos e contraceptivos injetáveis e de longa duração. O estudo em questão não apresentou síntese quantitativa do número de gestação indesejada (taxa de falha de contracepção)  devido à heterogeneidade das pesquisas; não foi relatada a proporção de pacientes com quaisquer eventos adversos graves; não foi relatada a proporção de pacientes com quaisquer eventos adversos e não foram apresentados resultados comparativos, mas sangramento anormal foi o desfecho mais comumente relatado pelos estudos; a taxa de adesão ao tratamento foi menor com o implante de etonogestrel quando comparado a outras alternativas. Segundo ela, a certeza da evidência para os desfechos analisados foi considerada muito baixa. Em relação à avaliação econômica, a razão de custo-efetividade incremental foi dominante (o implante seria mais efetivo e menos custosos que o SIU-LNG); e as incertezas relacionadas aos desfechos de eficácia e segurança, e a diferença de efetividade entre as duas intervenções é aparentemente muito grande e não condizente com as estimativas apresentadas pelas revisões sistemáticas incluídas no parecer técnico-científico do proponente são elementos para cautela na interpretação dos resultados. Na análise de impacto orçamentário recalculada pelo parecerista a população-alvo calculada pelo método epidemiológico foi de 13,3 milhões de mulheres (média anual); a difusão foi considerada em 3 cenários com market share alvo no 5º ano de 2%, 5% e 7%; e o impacto orçamentário incremental (média anual) é de R$ 130 milhões (difusão de 2%); R$ 278;7 milhões (difusão de 5%; e R$ 334,5 milhões (difusão de 7%).

Eduardo Blay, diretor-sócio da Ascetor – Consultoria em Gestão de Saúde, participou da reunião a convite da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), comentou que, em relação à análise do material submetido, um dos estudos utilizados cientificamente não tratou de revisão sistemática; não houve metanálise; trata-se de um estudo meramente descritivo dos tipos de anticoncepcionais implantáveis, sem comparação direta entre eles; não fornece evidências consideráveis sobre efetividade, segurança, abandono de tratamento, falha (gestação), satisfação das pacientes; em outros materiais a diferença entre o implante e o DIU é  pequena e não é clinicamente significativa; o racional da estimativa utilizada pelo proponente é inadequada; entre outros fatores. O representante ressaltou a necessidade de cautela na interpretação dos resultados devido às incertezas relacionadas aos desfechos de eficácia e segurança. Concluiu então que a eficácia comparativa deste método com outras opções de contracepção de longa duração ainda não foi avaliada de maneira robusta; que as estimativas de eficácia comparativa são muito incertas devido ao alto risco de viés e da heterogeneidade substancial dos estudos disponíveis; que a avaliação da segurança é ainda mais incerta devido à ausência de dados de eventos importantes à longo prazo; que as evidências são de muito baixa certeza para os desfechos; entre outras conclusões. Ressaltou que a Ascetor – Consultoria em Gestão de Saúde e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) se posicionaram contra a incorporação do implante subdérmico hormonal para anticoncepção de longa duração no Rol da ANS.

As discussões que se seguiram trataram dos aspectos referentes à saúde pública e ao acesso ao medicamento; às evidências científicas sobre eficácia, efetividade e segurança do tratamento; às taxas de satisfação; à análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura na saúde suplementar; aos comparadores utilizados nas análises; aos dados colhidos; e à avaliação econômica de benefícios e custos em comparação as coberturas já previstas no Rol da ANS. A maioria dos membros integrantes da Cosaúde se manifestou desfavorável quanto a incorporação do implante subdérmico hormonal para anticoncepção de longa duração no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 

Tratamento de doença hepática

A Dra. Luciana Haddad, representante do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, participou da reunião a convite da da Confederação Nacional de Saúde e comentou sobre a indicação de transplante hepático para hepatopatias quando a mortalidade da doença de base supera a do transplante como proposta de incorporação ao Rol da ANS. Em suas pontuações, tratou das indicações do transplante hepático; da definição do problema de saúde; da definição da população alvo, destacando os pacientes com hepatopatia terminal; e a descrição da tecnologia (substituição do fígado doente por um enxerto saudável de um doador falecido, ou parte do fígado de um doador vivo), sendo o último tratamento da linha de cuidado para pacientes que o tratamento farmacológico não é eficiente. Falou ainda a respeito da segurança do transplante hepático, procedimento que, segundo ela, é estabelecido como única opção terapêutica para doença hepática desde 1983; e apresenta sobrevida de até 96% e 71% em 1 e 10 anos, respectivamente. Destacou que não há tecnologias alternativas ao transplante hepático. Nas evidências científicas, ressalta que não há comparadores; que a eficácia e segurança do tratamento é expresso através da estimativa da sobrevida global a partir de estudos observacionais e ensaios clínicos; e que o procedimento já é consolidado e por isso não são mais discutidos indicação e resultado com mais de 50 anos de experiência e regulamentado por lei, limitado pela oferta de órgãos. Na análise de custo-consequência, o custo total do procedimento ficou R$ 129.608,21 e de acompanhamento do paciente de R$ 1.219,29. Comentou ainda sobre o custo por sobrevida pós-transplante (1º ao 10º ano) e sobre o impacto orçamentário (IO) por beneficiário entre 2022 e 2026: o IO ao longo de 4 anos fica em torno de R$ 265.311.390,45 e por beneficiário em torno de R$ 5,36; sobre a análise de sensibilidade; sobre a capacidade instalada e o transplante no Brasil.

Hellen Miyamoto, representante da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), destacou que o transplante hepático é indicado na última linha de tratamento para pacientes com doença hepática cujo tratamento farmacológico não é eficiente; que as indicações estão descritas na PRC 004/2017; que a gestão da lista depende de informações atualizadas para cálculo do MELD e PELD; e que a lista para alocação de órgão é gerenciada pelo Sistema Nacional de Transplante. Comentou sobre a capacidade instalada; sobre o número anual de transplantes de 2011 até 2021; e sobre os dados por região brasileira. Ressaltou ainda que na análise de impacto orçamentário foi considerada a maior parte dos custos médicos associados diretamente ao transplante e não considerou os valores das taxas via ressarcimento ao SUS. Trouxe como reflexão que a demanda por órgãos é conhecida e depende de recursos financeiros e humanos para implantar centros transplantadores; que a oferta depende da doação altruística de órgãos para transplante; entre outras considerações.

As discussões que se seguiram trataram dos aspectos referentes às desigualdades regionais para os transplantes; aos planos de saúde e operadoras; os custos para as operadoras e beneficiários; ao trânsito e às condições dos pacientes no território nacional; ao acesso aos centros de transplantes; aos benefícios, a regulação e o processo do transplante; à situação dos transplantes de órgãos no Sistema Único de Saúde; à gestão de equipes e centros; entre outros temas. Segundo Ana Cristina Marques Martins, Gerente-Geral de Regulação Assistencial da ANS, o transplante de fígado para tratamento de doença hepática não receberá uma recomendação preliminar nas próximas semanas e não entrará logo em consulta pública do mês de julho; e a proposta será reapresentada na próxima reunião para que então seja concluída sua análise para incorporação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 

Próxima reunião da Cosaúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) promoverá a 7ª Reunião Técnica da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (Cosaúde) entre os dias 12 e 13 de julho de 2022. Na pauta consta a tecnologia Regorafenibe para tratamento de câncer colorretal avançado ou metastático (UAT 47); os retornos da consulta pública nº 97 (Ofatumumabe, para o tratamento em primeira linha de pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente (UAT 06), Lorlatinibe para o tratamento do câncer de pulmão não pequenas células ALK positivo, em segunda linha e linhas posteriores (UAT 27) e Abemaciclibe para o tratamento adjuvante de pacientes adultos com câncer de mama precoce, em combinação com terapia endócrina (UAT 28)); e o transplante de fígado para tratamento de doença hepática receberá uma recomendação preliminar.