NK Consultores – As fraudes e os desperdícios causaram perdas de até 12,7% das receitas dos planos de saúde em 2022, com prejuízos estimados entre R$ 30 e R$ 34 bilhões, segundo relatório inédito lançado nesta terça (21) pelo IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), entidade sem fins lucrativos que estuda o setor, destacou matéria da Folha de S. Paulo. O setor vive hoje um cenário de contrastes. Registra a melhor marca em relação ao número de beneficiários, quase 51 milhões (26% da população brasileira), mas amarga prejuízos que levam ao aumento dos custos operacionais e das mensalidades, o que tem gerado alta nas reclamações. Existem hoje 679 operadoras ativas no país. Em 2022, elas tiveram um faturamento de R$ 270 bilhões, com uma sinistralidade média de 89% —em alguns casos, acima de 100%, segundo o relatório. A análise, feita pela empresa de consultoria EY (Ernst & Young), levou em conta dados financeiros dos planos de saúde em 2022, informações sobre fraudes no setor, além de entrevistas e questionários que envolveram 14 operadoras, especialistas jurídicos, de auditoria médica, empresas de tecnologia e instituições de articulação da área. Segundo José Cechin, superintendente-executivo do IESS, houve uma mudança no modelo de fraudes que afetam o setor. No passado, elas incidiam mais nos atendimentos assistenciais, como ocorreu há oito anos com a chamada ’máfia das próteses’, criada para superfaturar a compra de materiais médicos. Já hoje as condutas criminosas estão mais concentradas em atos administrativos, como as fraudes em pedidos de reembolso e até a criação de CNPJs para esse fim. Dados da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa 13 grupos de seguradoras de saúde, mostram que de 2019 a 2022 o volume total gasto pelas operadoras com reembolsos saltou de R$ 6 bilhões para R$ 11,4 bilhões, um aumento de 90%. No mesmo período, o aumento das despesas assistenciais com pagamento de médicos, clínicas, laboratórios, hospitais, fornecedores de materiais e medicamentos foi de 20% (de R$ 171,8 bilhões para R$ 206,5 bilhões). Na Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), o volume total de reembolsos passou de R$ 6 bilhões, em 2019, para R$ 10,9 bilhões em 2022. Se no ano passado esses reembolsos tivessem acompanhado a variação geral das despesas assistenciais, os gastos teriam sido de R$ 7,2 bilhões, segundo a entidade. As investigações sobre as fraudes ganharam força em 2022 a partir de uma notícia-crime apresentada pela Fenasaúde ao Ministério Público de São Paulo sobre uma rede de empresas de fachada criada com o intuito de fazer pedidos de reembolsos fraudulentos, que somaram cerca de R$ 40 milhões. Vera Valente, diretora-executiva da Fenasaúde, lembra que no ano passado o setor teve quase R$ 12 bilhões de prejuízos operacionais. Para Cechin, a exemplo do que foi feito no enfrentamento da máfia das próteses, em que os planos aperfeiçoaram o sistema de controle, centralizaram compras e passaram a comprar materiais e remédios muito caros diretamente da indústria, é preciso que a gestão das operadoras invista em tecnologias para coibir as fraudes atuais. Essa é uma das recomendações do relatório. O relatório também defende que haja mudança na legislação para que essas condutas fraudulentas na saúde suplementar sejam consideradas crimes, o que não ocorre atualmente. Para acessar a matéria completa, clique aqui.