Uma operadora de plano de saúde terá que ressarcir um usuário pelos gastos decorrentes de uma cirurgia para colocação de um marca-passo, realizada fora da rede credenciada, depois que a cobertura foi indevidamente negada pela empresa, informou o Valor Econômico. A decisão unânime foi da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, no entanto, limitou o ressarcimento dos valores conforme a tabela de preços do plano contratado.

O STJ, na verdade, reformou parcialmente um acórdão do Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJ-ES) sobre o assunto, que havia condenado a operadora a indenizar integralmente os custos da operação. Além disso, segundo a instância inferior, a empresa deveria recompensar o paciente — morador de Vitória (ES) — por gastos como hospedagem e alimentação, já que ele teve que se deslocar para realizar a cirurgia num hospital paulistano. Após o procedimento cirúrgico, o paciente moveu a ação pedindo o ressarcimento integral dos gastos (danos materiais), inclusive com acompanhante, além de indenização por danos morais. O pedido foi julgado procedente em primeira e segunda instâncias.

Mas a operadora recorreu, e o caso foi parar o Superior Tribunal de Justiça. Em uma decisão monocrática (individual), o ministro Luis Felipe Salomão aceitou o recurso da operadora. A empresa alegava que o paciente queria impor o pagamento de um hospital de alto custo em outra cidade, em vez de ajuizar uma ação para obrigar o plano a cobrir o tratamento. Foi a vez, então, de o usuário recorrer. Ele apresentou um agravo interno, que foi acolhido pela Quinta Turma, seguindo o entendimento do ministro Marco Buzzi. O magistrado entendeu que a negativa de cobertura foi realmente indevida, uma vez que a colocação de marca-passo era imprescindível e urgente, pois havia risco de morte.

Ainda de acordo com ministro, as justificativas do plano de saúde de que o tratamento não estaria previsto em contrato e de que a cirurgia foi feita fora da rede credenciada e da área de abrangência do plano não poderiam ser consideradas pelo STJ, já que não tinham sido discutidas nas instâncias anteriores da Justiça.